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Therapieoptionen

Alle therapeutischen Maßnahmen, die zu einer Reduktion von Schmerzen führen, werden unter dem Begriff Schmerztherapie zusammengefasst. Dazu zählen medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen sowie eine Kombination aus beidem.

Je nach Ursache und Stärke der Schmerzen kommen verschiedene Analgetika und nicht-medikamentöse Verfahren zum Einsatz.

Durch eine Kombination aus beidem lässt sich in vielen Fällen die schmerzlindernde Wirkung steigern.

Zu den gängigsten Therapieoptionen zählen:

Nicht-Opioide

Nicht-Opioide dienen überwiegend der Behandlung von leichten bis mittelstarken Schmerzen. Anhand ihrer chemischen Eigenschaften unterteilt man sie in nicht-saure Analgetika wie Paracetamol oder Metamizol und saure NSAIDs (Nicht-steroidale Entzündungshemmer), klassische NSAIDs wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und Coxibe wie, z.B. Etoricoxib oder Celecoxib. Paracetamol wird vor allem bei somatischen Schmerzen eingesetzt. Metamizol hat zusätzlich noch eine gute Wirkung bei viszeralen nozizeptiven Schmerzen. Klassische NSAIDs und Coxibe wirken schmerzlindernd durch ihren antientzündlichen Charakter. Die Wirkung der Nicht-Opioide beruht auf der Hemmung der Cyclooxygenase sowie der Hemmung der Synthese der Prostaglandine.

Während klassische NSAID die Cyclooxigenase I und II hemmen, hemmen Coxibe spezifisch die Cyclooxigenase II, was zu einer vergleichsweise besseren gastrointestinalen Verträglichkeit führt.

 

Opioide

Alle Substanzen, die ihre Wirkung durch Bindung an Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem erzielen, fallen in die Gruppe der Opoide.

Gemäß WHO werden die Opioide eingeteilt in schwache Opioide zur Behandlung mäßig starker Schmerzen und starke Opioide zur Behandlung starker Schmerzen.1

Je nach ihrer intrinsischen Aktivität lassen die Opioide sich weiter einteilen in reine oder volle Agonisten, partielle Agonisten, Agonisten/Antagonisten und Antagonisten.

Bei mittelstarken Schmerzen sind es schwache Opioide wie z.B. Tramadol, Tilidin + Naloxon oder Codein.
Bei starken und sehr starken Schmerzen sind es starke Opioide wie z.B. Buprenorphin, Morphin, Hydromorphon, Fentanyl oder Oxycodon.

Die schmerzlindernde Wirkung der Opioide beruht auf einer Hemmung absteigender Bahnen im Gehirn. Darüber hinaus beeinflussen sie supraspinale, für die Schmerzverarbeitung zuständige Strukturen (insbesondere den Thalamus und das limbische System) und verändern so das emotionale Empfinden des Schmerzes.

Im Rückenmark binden Opioide an prä- und postsynaptische Opioidrezeptoren, hemmen die Freisetzung von Transmittern (präsynaptische Rezeptoren) und stabilisieren die postsynaptische Membran.

 

MOR-NRI (Tapentadol)

Tapentadol ist ein zentral wirksames Analgetikum für die Behandlung starker chronischer Schmerzen. Tapentadol vereint zwei Wirkungsmechanismen in einem einzigen Molekül: den µ-Opioid-Rezeptoragonismus (MOR) und die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung (NRI). Aufgrund der einzigartigen Pharmakologie von Tapentadol bildet dieser Wirkstoff eine Klasse zentral wirksamer Analgetika mit dem Namen MOR-NRI.2-6

 

Koanalgetika

Häufig werden opioid- und nicht-opioid-Analgetika mit Koanalgetika oder Adjuvanzien kombiniert. Die Auswahl des Koanalgetikums erfolgt entsprechend der pathophysiologischen Schmerzursache. Koanalgetika wie Ketamin, Gabapentin oder Clonidin wirken antihyperalgetisch und können zu einer verminderten Schmerzsensibilisierung führen.

In der neuropathischen Schmerztherapie finden häufig auch Antidepressiva Anwendung wie trizyklische Antidepressiva (TZA) und Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), wie z.B. Duloxetin und Venlafaxin, die nicht als Analgetikum zugelassen sind („Off-label-use”). SNRI verfügen aber über eine schmerzlindernde Wirkung. 7,8

Antikonvulsiva sind geeignet, um die Erregbarkeit von Neuronen und/oder die Erregungsausbreitung über die Natrium- und Kalziumkanäle zu hemmen. Sie sind meist bei einschießenden neuropathischen Schmerzen (z.B. Trigeminusneuralgie, postherpetische Neuralgie und anderen Neuralgien) indiziert. Topiramat und Valproat werden außerdem zur Migräne-Prophylaxe eingesetzt. Wegen ihrer sedierenden Wirkung sollte die Antikonvulsiva-Dosis langsam gesteigert werden.9,10

 

Lokalanästhetika

Lokalanästhetika blockieren Natriumkanäle in den Nervenfasern und hemmen so die Schmerzweiterleitung (Leitungsanästhesie). Das Gewebe wird schmerzunempfindlich.

Die Wirkung von Lokalanästhetika ist reversibel und erfolgt direkt auf die Funktion von Nervenzellen. Für die Qualität der Wirkung sind daher die Anatomie der nervalen Strukturen, deren Lokalisation und die Eigenschaften des Lokalanästhetikums die relevanten Größen. 11,12

Lokalanästhetika finden meist zur lokalen Betäubung bei kleinen chirurgischen Eingriffen, aber auch Juckreiz Anwendung. Einige werden auch zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen verwendet.

 

Periphere Stimulationstechniken

Zu den peripheren Stimulationstechniken zählen die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS-Verfahren) sowie Akupunktur:

  • Beim TENS-Verfahren werden im Schmerzbereich oder in der direkten Umgebung, aber auch über Trigger- und Akupunkturpunkte Elektroden auf die Haut geklebt und auf eine besondere Frequenz eingestellt, die sich in der Regel nach der Art der Schmerzen richtet. Die Elektroden stimulieren das körpereigene Schmerzhemmungssystem auf spinaler und supraspinaler Ebene.13
  • Die Akupunktur ist Bestandteil der traditionellen chinesischen Medizin (TCM). Ihre Annahme: Die Lebensenergie durchströmt den Körper auf spezifischen Bahnen, den sogenannten Meridianen, auf denen die Akupunkturpunkte liegen. Werden Akupunkturnadeln in die Akupunkturpunkte gesetzt, bewirkt dies einen Reiz, der über afferente Fasern fortgeleitet wird und auf Rückenmarksebene schmerzhemmende Mechanismen aktiviert. 14-20

 

Psychologische Schmerztherapieverfahren

Psychologische Schmerztherapieverfahren können vor allem bei Patienten mit chronischen Schmerzen hilfreich sein. Chronische Schmerzpatienten leiden nicht nur unter den Schmerzen selbst, sondern auch unter einer demoralisierenden Gesamtsituation. Der Schmerz führt zu zahlreichen Einschränkungen in den verschiedensten Lebensbereichen.

Diese Einschränkungen können ihrerseits zur Aufrechterhaltung der Schmerzen beitragen. Ein häufiges Phänomen ist, dass Schmerzpatienten „alles oder nichts“ wollen und damit schnell in einen Teufelskreis aus Überaktivität und Unteraktivität geraten. Aufgrund der akuten Schmerzepisoden mussten sie beispielsweise ihre gewohnten Alltagsaktivitäten zurückstellen. Wenn sie diese Episoden überwunden haben, verstärken sie ihre Aktivitäten – jedoch oft in zu hohem Maße. Durch den Wunsch, Versäumtes nachzuholen oder aufgrund von Schuldgefühlen gegenüber den Angehörigen, riskieren sie durch Überforderung einen weiteren Schmerzschub, der sie dann möglicherweise erneut zwingt, alle Aktivitäten zu reduzieren oder einzustellen. Wichtig ist daher, dem Patienten zu vermitteln, dass nur eine schrittweise Vorgehensweise zielführend ist.

Der Patient soll lernen, mit dem Schmerz umzugehen, ihn zu akzeptieren. Da ein positiver emotionaler und kognitiver Status die Schmerzschwelle erhöht, ist es hilfreich, den Patienten emotional zu stärken und seine Aufmerksamkeit vom Schmerz wegzulenken. Dazu können auch bestimmte Atem- und Entspannungstechniken wie etwa progressive Muskelrelaxation nach Jacobson beitragen. 21-25

 

Physikalische Therapie

Die Physikalische Therapie umfasst unterschiedliche Methoden zur Schmerzbehandlung, bei denen der Patient mehr oder weniger selbst aktiv ist: Massage, Thermo- oder Kryotherapie werden speziell zur Behandlung muskuloskelettaler Schmerzen eingesetzt.

Physiotherapie trägt dazu bei, die Bewegungs- und Funktionsfähigkeit zu verbessern.

 

Interventionelle Verfahren

Zur interventionellen Schmerztherapie gehören unter anderem Injektionen und minimal-invasive Techniken, wie z.B. Nervenblockaden mit Lokalanästhetika, neurolytische Nervenblockaden sowie intraspinale Applikation von Opioiden, Steroiden oder Neurolytika.

Bei extrem starken und hartnäckigen Schmerzen finden neurochirurgische Verfahren Anwendung, die die Reizübertragung vom geschädigten Gewebe aus unterbrechen. Bei der sogenannten Chordotomie etwa wird die Schmerzbahn im Rückenmark (Tractus spinothalamicus) durchtrennt. Eine weniger radikale Methode ist die Radikotomie, bei welcher der chirurgische Eingriff nicht direkt im Rückenmark durchgeführt wird. Hierbei wird die Nervenwurzel an ihrem Austritt aus der Wirbelsäule durchtrennt. Periphere Nerven lassen sich auch blockieren, entweder reversibel mithilfe von Lokalanästhesie als Übertragungsblockade oder irreversibel als Neurolyse unter Verwendung von Neurolytika (Alkohol oder Phenol), Elektrokoagulation oder Irradiation. Da diese Techniken dauerhafte Nervenschädigungen bewirken können, gelten sie als Ultima Ratio.

 

 

Quellen:
1 World Health Organization. WHO | WHO’s pain ladder: World Health Organization. (Accessed February 17, 2011, at www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).
2 Kress, HG. Tapentadol and its two mechanisms of action: Is there a new pharmacological class of centrally acting analgesics on the horizon? Eur J Pain 2010, 14: 814-821.
3 Tzschentke TM, Jahnel U, Kögel B, Christoph T, et al. Tapentadol hydrochloride : A next generation, centrally acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs of Today 2001; 45 (7): 483-496.
4 Buynak R, Shapiro DY, Okamoto A, et al. Efficacy and Safety of Tapentadol Extended Release for the Management of Chronic Low Back Pain: Results of a Prospective, Randomized, Double-blind, Placebo- and Active-controlled Phase 3 Study. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2010; 11(11):1787-1804.
5 Lange B, Kuperwasser B, Okamoto A, Steup A, et al. Efficacy and Safety of Tapentadol Prolonged Release for Chronic Osteoarthritis Pain and Low Back Pain. Adv Ther (2010) 27(6):381-399.
6 Schwartz S, Etropolski M, Shapiro DY, et al. Safety and efficacy of tapentadol ER in patients with painful diabetic peripheral neuropathy. Results of a randomized-withdrawal, placebo-controlled trial. Current Medical Research and Opinion 2011; 27(1):151-162.
7 Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3):S3-S14.
8 Lancaster T, McQuay H. Review: tricyclic antidepressants, capsaicin, gabapentin, and oxycodone are effective for postherpetic neuralgia. ACP J Club 2002;137:52..
9 Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, Für Studenten der Medizin, Veterinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 9th ed. München: Elsevier, Urban & Fischer, 2005. xxvi, 1189. ISBN: 9783437425219. Available from: www.worldcat.org/oclc/56878844.
10 Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001133.
11 Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, Für Studenten der Medizin, Veterinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 9th ed. München: Elsevier, Urban & Fischer, 2005. xxvi, 1189. ISBN: 9783437425219. Available from: www.worldcat.org/oclc/56878844.
12 Baron R, Diener HC, Maier C. Das Schmerztherapie-Buch, Medikamentös, interventionell, psychologisch. 2nd ed. München [u.a.]: Urban & Fischer, 2003. XVI, 463 S. ISBN: 9783437215407. Available from: www.worldcat.org/oclc/248681900.
13 Stamp JM. A review of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). J Med Eng Technol 1982;6:99–103.
14 Lee MS, Shin BC, Choi SM, Kim JY. Randomized clinical trials of constitutional acupuncture: a systematic review. Evid Based Complement Alternat Med 2009;6 Suppl 1:59–64.
15 Lin JG, Chen WL. Review: acupuncture analgesia in clinical trials. Am J Chin Med 2009;37:1–18.
16 Lewis K, Abdi S. Acupuncture for lower back pain: a review. Clin J Pain 2010;26:60–9. 
17 Selfe TK, Taylor AG. Acupuncture and osteoarthritis of the knee: a review of randomized, controlled trials. Fam Community Health 2008;31:247–54.
18 Liu H, Li H, Xu M, Chung KF, Zhang SP. A systematic review on acupuncture for trigeminal neuralgia. Altern Ther Health Med 2010;16:30–5.
19 Hopton A, MacPherson H. Acupuncture for chronic pain: is acupuncture more than an effective placebo? A systematic review of pooled data from meta-analyses. Pain Pract 2010;10:94–102.
20 Tait RC, Chibnall JT, Krause S. The Pain Disability Index: psychometric properties. Pain 1990;40:171–82.
21 Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981;19:787–805.
22 Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part I: development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1983;8:141–4.
23 Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980;66:271–3.
24 Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, Sawyer J. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability. Neurology 2001;56:S20-8.
25 Kerns RD, Rosenberg R, Jamison RN, Caudill MA, Haythornthwaite J. Readiness to adopt a self-management approach to chronic pain: the Pain Stages of Change Questionnaire (PSOCQ). Pain 1997;72:227–34.

 

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