Wenn Sie in den Patientenbereich wechseln möchten, klicken Sie bitte hier.

Syndrome/ Indikationen

Chronischer Schmerz

Rückenschmerzen

Nicht-spezifische Rückenschmerzen

Rückenschmerzen zählen zu Schmerzen, die am häufigsten chronifizieren.

In nur etwa 10 Prozent der Fälle gibt es eine klare Ursache, etwa Osteoporose mit Wirbelkörperbrüchen, Bandscheibenvorfall, Rheuma, Infektionen oder Tumoren.

In 90 Prozent der Fälle jedoch sind keine klaren Ursachen erkennbar, radiologische Befunde stimmen nicht mit dem Schmerzempfinden überein. Man spricht daher von nicht-spezifischen Rückenschmerzen.

In der Regel handelt es sich um Funktionsstörungen durch Fehlbelastung oder um mechanische Abnutzung. Risikofaktoren wie sitzende Tätigkeit, schlechte Sitzhaltung und Vibrationen (z.B. Presslufthammer) können zu einer dauerhaften Über- oder Fehlbelastung der Bandscheiben führen. Bewegungsmangel bewirkt eine Schwächung der Rumpfmuskulatur sowie eine Mangelernährung der Bandscheiben.

Ein weiterer entscheidender Faktor bei nicht-spezifischen Rückenschmerzen ist die psychische Kondition: Hier gibt es einen psychophysischen Zusammenhang aus Stress, Anspannung und Muskelverspannung.


Facettensyndrom (aktivierte Spondylarthrose)

Facettensyndrom ist ein klinischer Sammelbegriff für chronisch-rezidivierende Rückenbeschwerden, die durch eine Höhenminderung der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) ausgelöst werden. Ursache dafür sind meist degenerative Prozesse oder operative Eingriffe.

Je nach Lokalisation unterteilt man ein zervikales, thorakales und lumbales Facettensyndrom. Letzteres tritt am häufigsten auf.

Die lumbalen Facettengelenke werden zusammengepresst mit der Folge einer zunehmenden Knorpelzerstörung. Erste Symptome sind Verspannungsschmerzen. Bei zunehmender Knorpelschädigung der Facettengelenke entstehen Schmerzen im Nacken oder Rücken durch mechanische und entzündliche Reizung von Nozizeptoren. Die Schmerzen strahlen nur wenig aus (meist nur bis zum Kniegelenk), neurologische Ausfälle treten nicht auf. Das Facettensyndrom kann die Ursache für andere Krankheitsbilder wie die Spinalkanalstenose sein.

Spinalkanalstenose

Die Spinalkanalstenose ist häufig degenerativ bedingt, denn auch an der Wirbelsäule kommt es in zunehmendem Alter zu arthrotischen Veränderungen. Diese äußern sich durch eine Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosierungen sowie durch osteophytäre Randanbauten (Spondylophyten). Die Randanbauten können in den Spinalkanal hineinragen und zu einer Kompression der Nervenwurzeln führen.

Darüber hinaus verlieren die Bandscheiben im Rahmen des normalen Alterungsprozesses an Stabilität, so dass es zu Vorwölbungen (Protrusionen) der Bandscheiben kommen kann. Diese Kombination kann zu einer Einengung des Spinalkanals (Spinalkanalstenose) führen. Zudem gibt es Menschen mit einem angeborenen engen Spinalkanal. Meist sind mit einem verengten Spinalkanal auch verengte Foramina (Nervenaustrittslöcher) verbunden. Der ständige Druck auf die Spinalnerven führt zu Reizungen mit Schmerzen, die entlang der Nervenbahn ausstrahlen. Es handelt sich um einen gemischten Schmerz (mixed-pain bestehend aus nozizeptiven und neuropathischen Komponenten), der zum einen durch die Arthroseschäden der Wirbelgelenke und zum anderen durch die Reizung beziehungsweise Verletzung der Nervenwurzel entsteht. Weitere Symptome der Spinalkanalstenose sind Schwächegefühl der Beine und das Symptom der Claudicatio spinalis: Ziehende Schmerzen an der Vorder- oder Rückseite der Beine nach einer kurzen Gehstrecke.

Neuropathische Komponente bei Rückenschmerzen

Ob akut oder chronisch, bei den meisten Rückenschmerzen spielen sowohl nozizeptive als auch neuropathische Mechanismen eine Rolle [1-3], allerdings in unterschiedlichem Ausmaß: Bei akuten Rückenschmerzen treten neuropathische Schmerzen bei schätzungsweise vier Prozent der Bevölkerung auf [1]. Bei chronischen Rückenschmerzen liegt eine neuropathische Schmerzkomponente bei bis zu 90 Prozent der Patienten vor [2].

Neuropathische Schmerzen gehen typischerweise mit einer schwereren Komorbidität einher als nozizeptive Schmerzen und sind außerdem häufig mit einer schlechteren Lebensqualität verbunden [3].

Quellen:
1. Simons DG. Symptomatology and clinical pathophysiology of myofascial pain. Schmerz 1991;5:S29-37.
2. Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. The burden of chronic low back pain with and without a neuropathic component: a healthcare resource use and cost analysis. J Medical Economics 2012;15:245-52.
3. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction, The trigger point manual. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999-. v. <1 >. ISBN: 9780683083675. Available from: www.worldcat.org/oclc/39539883.

 

Tumorschmerzen

Nahezu alle Tumorpatienten leiden im Verlauf ihrer Erkrankung an Schmerzen. Im Frühstadium leiden 35 bis 45 Prozent der Patienten an Schmerzen. Im fortgeschrittenen Stadium sind es etwa 70 Prozent, im Terminalstadium nahezu alle.

Die Ätiologie der Schmerzen ist jedoch unterschiedlich, denn nicht nur der Tumor selbst verursacht Schmerzen, auch die Therapie kann Schmerzauslöser sein. So sind etwa 60 bis 90 Prozent der Schmerzen tumorbedingt (etwa durch Infiltration oder Kompression von Hohlorganen, Weichteilen, Knochen oder Nerven), etwa 10 bis 25 Prozent tumorassoziiert (beispielsweise durch eine Post-Zoster-Neuralgie aufgrund humoraler Antikörper mit nachfolgender Virusvermehrung) und 5 bis 20 Prozent therapiebedingt, etwa durch die medikamentöse Therapie, eine Bestrahlung oder postoperativen Schmerz. Als Folge des immunsuppressiven Effekts von Zytostatika kann auch Herpes Zoster mit der Tumortherapie in Zusammenhang stehen.

Darüber hinaus sind 3 bis 10 Prozent der Schmerzen gänzlich unabhängig vom Tumor (tumorunabhängige Schmerzen) wie z.B. Kopfschmerzen oder Schmerzen bei Osteoarthritis.

Die Pathogenese der Tumorschmerzen ist für die Medikamentenwahl bei der Behandlung besonders wichtig. Sie lassen sich in somatische Nozizeptorschmerzen, viszerale Nozizeptorschmerzen und neuropathische Tumorschmerzen unterteilen.

Somatische Nozizeptorschmerzen entstehen durch Reizung von Nozizeptoren in der Haut oder Muskulatur. Die Reizung der Nozizeptoren kann entweder durch den Tumor selbst oder durch eine begleitende Entzündungsreaktion ausgelöst sein. Somatische Nozizeptorschmerzen werden in der Regel als bohrend, stechend oder drückend beschrieben.

Viszerale Nozizeptorschmerzen werden durch die Organinfiltration durch den Tumor ausgelöst. Oftmals überträgt sich der Schmerz auf die entsprechenden Hautareale (übertragener Schmerz). Die Schmerzqualität wird in der Regel als dumpf und diffus sowie schwer lokalisierbar beschrieben. Bei Befall eines Hohlorgans können die Schmerzen auch krampfartig sein.

Neuropathische Tumorschmerzen entstehen durch Infiltration oder Kompression von peripheren oder zentralen Nerven durch den Tumor oder Metastasen. Die Schmerzen werden meist in das Versorgungsgebiet der betroffenen Nerven projiziert und als brennend, stechend und elektrisierend beschrieben. Sie können dauernd oder intermittierend auftreten und mit Sensibilitätsstörungen und erhöhter Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie, Allodynie) einhergehen.

Häufig tritt beim Tumorschmerz auch die gemischte Schmerzform (Mixed Pain) mit neuropathischen und nozizeptiven Komponenten auf.

In ihren Richtlinien zur Tumorschmerztherapie stellte die World Health Organization (WHO) allgemeine Grundsätze für die Schmerzbehandlung bei Tumorpatienten vor. Vor allem die Anwendung von Analgetika ist hier von großer Bedeutung und folgt den fünf Grundsätzen „By mouth”, „By the clock”, „By the ladder”, „For the individual” und „Attention to detail”. Eine genaue Erläuterung dieser WHO-Grundsätze finden Sie in unserem Pain Compendium

Klicken Sie hier, um das PAIN Compendium zu starten

 

Neuropathische Schmerzen

Im Gegensatz zu nozizeptiven Schmerzen, die als Folge der Aktivierung von Nozizeptoren als Reaktion auf eine Gewebeschädigung oder potenziell schädliche Reize entstehen, treten neuropathische Schmerzen als direkte Folge einer Läsion oder Funktionsstörung des Nervensystems auf. Sie können aus einer Reihe von Krankheiten oder Verletzungen entstehen, die entweder das zentrale oder das periphere Nervensystem schädigen.

In der Regel werden neuropathische Schmerzen nach der Lokalisation der Läsion sowie der zugrundeliegenden Ursache der Störung in vier große Kategorien eingeteilt [1]: schmerzhafte periphere Neuropathien, zentralnervöse Schmerzsyndrome, gemischte Schmerzsyndrome und komplexe schmerzhafte neuropathische Erkrankungen.

Schmerzhafte periphere Neuropathien haben ihren Ursprung in einer Verletzung des peripheren Nervs, des Plexus, der dorsalen Wurzelganglien oder der Wurzel. Beispiele sind postherpetische Neuralgie (PHN), diabetische Polyneuropathie (DPN), Phantomschmerzen in Gliedmaßen, HIV-bedingte Polyneuropathie, Trigeminusneuralgie, posttraumatische periphere schmerzhafte Neuropathie und postoperative periphere Neuropathie [1].

Zentrale Schmerzsyndrome können ihre Ursache in einer Gefäßschädigung im Gehirn – Hirnstamm oder Thalamus – oder im Rückenmark haben, beispielsweise nach traumatischer Verletzung, Infarkt oder Blutung von Hirn- oder Rückenmark, sowie als Folge von Krankheiten wie Syringomyelie, Multiple Sklerose und Parkinson [1].

Gemischte Schmerzsyndrome sind Rückenschmerzen mit Radikulopathie und Tumorschmerzen mit malignem invasiven Wachstum in den Plexus [1].

In die Kategorie komplexe schmerzhafte neuropathische Erkrankungen fallen komplexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS = Complex Regional Pain Syndrome), die sich als Reaktion auf ein Trauma entwickeln können [1].

Die primäre Schädigung bei neuropathischen Schmerzen kann jede Ebene des schmerzverarbeitenden Systems betreffen, z.B. peripheres Nervensystem, Hirnnerven, Spinalwurzeln, Rückenmark oder Gehirn.

Charakteristisch sind konstante brennende und/oder dumpfe Schmerzen und/oder anfallsartig einschießende Schmerzen. Häufige neurologische Begleitsymptome sind etwa Hypoästhesie, Hyperästhesie, Allodynie, Dysästhesie oder Parästhesie.

Bei der Entstehung von neuropathischen Schmerzen sind sowohl komplexe periphere als auch zentrale pathophysiologische Vorgänge beteiligt, darunter periphere Sensibilisierung, ektope Reizbildung, Ruheaktivität des Nervs, sympathische afferente Kopplung und zentrale Sensibilisierung.

Mit der Zeit treten Veränderungen auf der Ebene der Genregulierung in den Hinterhornneuronen des Rückenmarks auf, die zu phänotypischen Veränderungen bei diesen Neuronen führen können. Dies führt zu persistierenden Schmerzen, die teilweise unabhängig von noxischen Reizen auftreten. Schließlich kann sich die pathologische Reaktion von der ursprünglichen Nervenschädigung auf höhere Zentren des zentralen Nervensystems ausbreiten und zu einer Reduzierung der Funktion des antinozizeptiven Systems führen und somit die Chronizität der neuropathischen Schmerzen verstärken.

Indikationen

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Unter dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) versteht man ein sehr seltenes Schmerzsyndrom im distalen Extremitätenbereich, das oftmals mit einer Störung der sympathischen Innervation (SMP = sympathetically maintained pain) einhergehen kann. Es ist charakterisiert durch die Trias autonome, motorische und sensible Störungen.

Für das CRPS gab es bisher unterschiedliche Bezeichnungen wie Morbus Sudeck, sympathische Reflexdystrophie, Sudecksche Atrophie und Kausalgie.

Als Leitkriterium für ein CRPS gilt das Auftreten von sensiblen, autonomen und motorischen Störungen. Zusätzlich zu den sensiblen Störungen (Spontanschmerz und/oder Allodynie/Hyperalgesie) muss mindestens eine autonome Störung (Ödeme, abnormes Schwitzen, Durchblutungsveränderungen, Änderungen der Hauttemperatur) oder motorische Störung (Kraftminderung, eingeschränkte Beweglichkeit, Tremor, gesteigerte Reflexe, Neglectsymptome) vorhanden sein.

Deafferenzierungsschmerzen und Phantomschmerzen

Deafferenzierungsschmerzen sind Schmerzen in einem Körperteil, der zwar noch vorhanden aber nicht mehr sensibel innerviert ist. Sie treten nach Verlust des normalen sensorischen Inputs ins Gehirn auf. Sie können sich nach jeder Nervenschädigung mit Ausfall sensibler Afferenzen ausbilden. Verhältnismäßig häufig sind sie nach Unfällen, bei denen es zur irreversiblen Plexusschädigung kommt. Aber auch iatrogene Interventionen wie die Neurodestruktion können zu Deafferenzierungsschmerzen führen. Hierzu gehört die Anaesthesia dolorosa, bei der der betroffene Körperteil zwar gefühllos ist, jedoch stärkste therapieresistente Schmerzen aufweist.

Eine besondere Unterform ist der Phantomschmerz, Schmerz in einem Körperteil, der nicht mehr vorhanden ist. So kann ein Patient beispielsweise weiterhin an Fußschmerzen leiden, obwohl der Fuß amputiert wurde. Die Schmerzempfindung liegt also „außerhalb” des Körpers. Zu Phantomschmerzen kommt es häufig nach der Amputation von Gliedmaßen. Sie können jedoch auch (obwohl seltener) nach Amputation anderer Körperteile wie z.B. Brust, Anus, Zähne oder Zunge, auftreten. Es besteht ein Unterschied zwischen Phantomerlebnissen, bei denen der nicht mehr vorhandene Körperteil gespürt wird, aber nicht schmerzhaft ist, und Stumpfschmerzen, die normalerweise durch Wundheilungsstörungen (z.B. Entzündungen), mechanische Faktoren (z.B. schlecht angepasste Prothesen) oder proliferative Vorgänge (z.B. Neurome, Kallusbildung) ausgelöst werden.

Bei Phantomschmerz spielen zentrale (spinale und supraspinale) Mechanismen eine große Rolle. Die einschießenden Schmerzattacken können auch durch den Wegfall inhibitorischer Mechanismen verursacht werden. Vor der Amputation bestandene Schmerzen scheinen sich durch neuronale Umbauvorgänge (neuronale Plastizität) in das Gedächtnis des Patienten „eingebrannt” zu haben. Der Schmerz besteht deshalb nach der Amputation weiter.

Periphere Mechanismen (z.B. mechanische Stumpfirritation) können durch zentrale Fortleitung nozizeptiver Reize pathologische Reaktionsmuster wie den Phantomschmerz verstärken oder auslösen.

Post-Zoster-Neuralgie

Es ist grundsätzlich zwischen der akuten Herpes-Zoster-Radikuloneuritis und der chronischen Post-Zoster-Neuralgie zu unterscheiden: Der akute Herpes Zoster tritt halbseitig als gürtelförmiger Hautausschlag auf. Es kommt zu einer Entzündung von peripheren Nerven und gelegentlich auch von Hirnnerven (z.B. Zoster ophthalmicus). Die schmerzhaften Hauterscheinungen heilen im Durchschnitt nach etwa ein bis zwei Monaten ab.

Bei einem Teil der Patienten kommt es zu anhaltenden Schmerzen oder zu einem Auftreten von postherpetischen Schmerzen nach Abheilen der Hauteffloreszenzen (Post-Zoster-Neuralgie). Von einer Post-Zoster-Neuralgie wird dann gesprochen, wenn die Schmerzen ca. vier Wochen lang nach Abheilung persistieren.

Das Risiko, eine Post-Zoster-Neuralgie zu entwickeln, steigt mit dem Lebensalter und dem Schweregrad des akuten Herpes Zoster an. Es kann jedoch durch eine frühzeitige Therapie des akuten Herpes Zoster gesenkt werden.

Ohne geeignete Therapie können die Schmerzen Monate oder Jahre anhalten.

Diabetische Polyneuropathie

Bei der diabetischen Polyneuropathie handelt es sich um die häufigste Langzeit-Komplikation des Typ-I- und Typ-II-Diabetes. Die Inzidenz ist proportional zur Erkrankungsdauer. Sie tritt bei 35 Prozent der Patienten auf, bei denen die Krankheit mehr als zehn Jahre besteht.

Die häufigste Form der diabetischen Neuropathie stellt die sensible distale symmetrische Polyneuropathie dar. Sie wird als distal bezeichnet, weil sie typischerweise in den distalen Abschnitten der unteren Extremität mit schmerzhaften Parästhesien oder Kribbeln beginnt („burning feet”). Mit der Zeit kann es zu Taubheit kommen. Da beide Körperhälften gleichermaßen betroffen sind, spricht man von symmetrisch. Es handelt sich um eine Polyneuropathie, da Füße, Waden und später Hände in einer strumpf- bzw. handschuhförmigen Verteilung betroffen sind.

Charakteristisch sind symmetrische, brennende, meist distale Schmerzen mit handschuh- bzw. strumpfförmigem Verteilungsmuster, Sensibilitätsverlust, trophische Störungen der Haut, abgeschwächte oder fehlende propriozeptive Reflexe, brennender, kribbelnder Schmerz von geringer bis starker Intensität.

Die Ursachen der diabetischen Polyneuropathie sind noch nicht restlos geklärt. Diskutiert werden Stoffwechselveränderungen, vaskuläre Insuffizienz, gestörter Neurotrophismus durch Mangel an Wachstumsfaktoren und autoimmunbedingte Zerstörung der C-Fasern sowohl viszeral als auch im Hautbereich. Die zwei Hauptkriterien, die sowohl die Symptomatik als auch die Komplikationen der diabetischen Neuropathie erklären, sind einerseits die Nervenfaserdegeneration und andererseits die deutliche Veränderung an den Gefäßen, die diese Nerven versorgen.

Quelle:
1. Baron R. Handb Exp Pharmacol. 2009;194:3-30.

 

Degenerative Erkrankungen

Mit zunehmendem Alter können degenerative Erkrankungen häufiger auftreten. Durch Alterungsvorgänge der Zellen wird der Stoffwechsel reduziert sowie gestört, so dass Erkrankungen auftreten, die mit Funktionseinschränkungen und Schmerzen einhergehen. Besonders häufig unter den degenerativen Erkrankungen sind muskuloskelettale Erkrankungen wie z.B. Arthrose, Osteoporose und degenerative Wirbelsäulenerkrankungen.

Arthrose (Arthrosis deformans) ist eine chronische Gelenkerkrankung. Die Gelenkknorpel nutzen sich ab, daraus resultieren Knochenschädigungen. Daneben werden auch die Weichteile in den Krankheitsprozess mit eingeschlossen, die das Gelenk umgeben. Die Folge sind Entzündungen, die Weichteile schrumpfen und schränken so die Beweglichkeit des Gelenkes ein.

Frauen erkranken deutlich häufiger an einer degenerativen Gelenkerkrankung wie Arthrose. Grundsätzlich kann jedes Gelenk betroffen sein. Im Alter treten besonders häufig die Hüft- und Kniegelenksarthrose auf. Neben dem Schmerz, leiden die Patienten insbesondere an der eingeschränkten Mobilität, was zu einer erheblichen Beeinträchtigung im persönlichen Leben führt. Viele Aktivitäten des täglichen Lebens können nicht mehr selbstständig, sondern nur noch mit Hilfsmitteln oder fremder Hilfe durchgeführt werden.

Es werden zwei Gruppen von Arthrosen unterschieden: Die primären Arthrosen entwickeln sich aufgrund einer Knorpelschwäche: Der Knorpel ist weniger resistent gegenüber Belastungen und nutzt schneller ab. Die sekundären Arthrosen entstehen aufgrund von Unfällen, Fehlbelastungen oder Entzündungen. Darüber hinaus können Stoffwechselerkrankungen, wie zum Beispiel Gicht und Diabetes mellitus, eine Gelenkentzündung mit resultierendem Gelenkschaden verursachen. Auch Bakterien können für Gelenksentzündungen ursächlich sein.

Im Alter treten ebenfalls häufiger degenerative Wirbelsäulenerkrankungen auf. Diese können durch eine Einengung der Neuroforamina zur Kompression von Nervenwurzeln führen. Eine Einengung des Spinalkanals im Sinne einer spinalen Stenose kann eine Kompression des Rückenmarks zur Folge haben und je nach Höhe der Schädigung zu einer Myelopathie oder insbesondere lumbal zu entsprechenden Wurzelkompressionssyndromen führen. Damit verbunden sind oft chronische, neuropathische Schmerzen und gegebenenfalls neurologische Ausfälle, die eine Einschränkung der Lebensqualität bedingen.

Die Osteoporose wiederum ist gekennzeichnet durch eine niedrige Knochenmasse und den Verlust von Knochengewebe. Die Knochen werden dadurch schwach und brüchig und das Risiko von Knochenbrüchen ist erhöht. In allen Fällen ist die Osteoporose auf ein Ungleichgewicht zwischen Knochenresorption und Knochenneubildung zurückzuführen. Diese Erkrankung kommt bei Frauen etwa viermal häufiger vor als bei Männern, am häufigsten tritt sie in der Menopause auf.

Man unterscheidet bei der Osteoporose zwei Kategorien:
 

die primäre Osteoporose (postmenopausale Osteoporose, senile Osteoporose und idiopathische juvenile Osteoporose) und die sekundäre Osteoporose (etwa durch Alkoholismus, Hyperthyreose, chronische Leber- oder Nierenerkrankung, rheumatoide Arthritis oder Primäre Osteoporose).

Im Unterschied zur postmenopausalen Osteoporose, die mit gesteigerter Osteoklastentätigkeit einhergeht, ist der Knochenverlust im Alter (senile Osteoporose) durch einen fortschreitenden Rückgang der Bildung von Osteoblasten gekennzeichnet. Von der senilen Osteoporose sind Männer und Frauen betroffen, jedoch leiden Frauen doppelt so oft unter dieser Erkrankung wie Männer. Generell ist die senile Osteoporose im Alter von über 70 sehr verbreitet. Sie befällt sowohl Corticalis als auch Spongiosa, was häufig zu Frakturen des Femurkopfes (Schenkelhals) oder der Hüfte führt.

Auch wenn die Osteoporose vorwiegend bei der älteren Generation von über 50 auftritt, so kann sie in seltenen Fällen und aus ungeklärten Gründen auch bei Kindern oder Jugendlichen ab dem Alter von 8 bis 14 Jahren vorkommen (idiopathische juvenile Osteoporose).

Die Folgen einer Osteoporose können Schmerzen und Schonverhalten mit zunehmender Immobilität sein. Muskel- und Knochenabbau beschleunigen sich dadurch, das Gefühl der Hilflosigkeit verstärkt sich. Die Schmerzen können sich verstärken, zusätzliche Wirbelkörper-Mikrofrakturen und Oberschenkelhalsfrakturen erhöhen die Gefahr einer Bettlägerigkeit.

 

Rheumatische Erkrankungen

Die Rheumatologie benennt mehr als 100 verschiedene rheumatische Krankheiten. Viele betreffen nicht nur das Bewegungssystem. Je nach Krankheitsbild können auch Haut, innere Organe oder das Nervensystem beteiligt sein. Es werden nicht-entzündliche Gelenkerkrankungen, entzündliche Gelenkerkrankungen und Weichteilerkrankungen unterschieden.

Hauptmerkmal rheumatischer Erkrankungen ist ein lokaler oder generalisierter Schmerz des Bewegungsapparates. Bei nicht-entzündlichen Gelenkerkrankungen sind Schmerzen häufiger chronisch, bei entzündlichen Gelenkerkrankungen dagegen häufiger akut mit rezidivierenden Episoden.

Rheumatische Schmerzen sind die Hauptursache von Morbidität, verstärkter Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, Arbeitsunfähigkeit und Invalidität. Die beruflichen und psychologischen Auswirkungen sind vielfältig und sollten bei der Beurteilung rheumatischer Schmerzen stets Berücksichtigung finden.

In der Praxis sind Erkrankungen des Bewegungsapparates am häufigsten anzutreffen, darunter besonders die entzündliche Gelenkerkrankungen rheumatoide Arthritis, Osteoarthritis, ankylosierende Spondylitis und Fibromyalgie.

Indikationen (Beispiele)

Rheumatoide Arthritis

Etwa 0,5 bis 1 Prozent der Bevölkerung leiden an rheumatoider Arthritis, der häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankung. Frauen zwischen 30 und 45 sind am häufigsten betroffen. Es gibt eine leichte familiäre Prädisposition.

Die Ätiologie der rheumatoiden Arthritis ist noch unbekannt. Möglicherweise führt ein durch Umweltfaktoren ausgelöster Gendefekt zu einer fehlerhaften Immunantwort, meistens in der Synovialmembran. Dadurch wird eine chronische Entzündung der Synovialmembran in den Gelenken induziert, die mit Zerstörung von Knorpel, subchondralen Knochen und Sehnen einhergeht.

In der Regel beginnt die rheumatoide Arthritis schleichend. Bei chronisch fortschreitender Erkrankung leiden die Patienten anfänglich an einer schmerzhaften Morgensteifigkeit der kleinen Gelenke (z.B. Finger), die bei Bewegung und Berührung schmerzempfindlich sind. Später breitet sie sich zentripetal auf die größeren Gelenke aus und führt zu funktionellen Beeinträchtigungen an den Gelenken. Auch schmerzhafte symmetrische Schwellungen sind ein typisches Symptom. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es nicht selten zur Deformation der Gelenke. Schmerzen treten dann in Ruhephasen sowie gegen Ende der Nacht und am Morgen auf.

Eine extraartikuläre Begleiterscheinung der rheumatoiden Arthritis sind Rheumaknoten, die sich häufig subkutan an den Streckseiten der Gelenke zeigen. Rheumaknoten kommen nur selten zu Krankheitsbeginn vor, sind jedoch ein deutliches Indiz für eine rheumatoide Arthritis.

Osteoarthritis

Osteoarthritis ist die häufigste Form der Gelenkerkrankung, es handelt sich um eine Entzündung, die vom Knochen in ein Gelenk übergeht. Sie tritt bei Frauen etwas häufiger auf. Eine genetische Prädisposition besteht für einige Formen der Osteoarthritis (z.B. rheumatoide Arthritis der Finger). In der Regel sind ältere Menschen betroffen. Schmerzen sind das häufigste Symptom, das aber nicht mit einer Zerstörung der Gelenke korrelieren muss.

Auch hier unterscheidet man die primäre Arthritis - ein multifaktorielles Geschehen - und die sekundäre Arthritis, die in der Regel auf Traumata, Infektionen, Haltungsfehler, neurologische Erkrankungen oder Kristallablagerungen in den Gelenken zurückzuführen ist.

Arthritis gilt nicht als eine degenerative Erkrankung, sondern ist vielmehr eine örtlich begrenzte, entzündliche Knorpelerkrankung unter Beteiligung eines Zytokins (z.B. IL 1), die zu Zerstörung und Verlust von Gelenkknorpel und subchondralen Knochen führt.

Arthritis ist mit dem Alter assoziiert. Charakteristisch ist, dass Schmerzen auftreten, wenn das Gelenk nach einer längeren Ruhephase wieder bewegt und belastet wird. Vielfach besteht eine große Diskrepanz zwischen der Schmerzintensität und dem klinischen Bild. Die betroffenen Gelenke weisen eine funktionelle Einschränkung auf, die zusätzlich zu den Schmerzen behandelt werden sollte.

Einige typische diagnostische Merkmale sind Reibegeräusche, harte Gelenkschwellung, eingeschränkte Mobilität und Deformität des Gelenks.

Spondylarthropathie / ankylosierende Spondylitis

Etwa 0,5 bis 1 Prozent der Bevölkerung leiden an einer Spondylarthropathie. Ihre typische Form, die ankylosierende Spondylitis oder auch Spondylitis ankylosans (früher: Morbus Bechterew), ist vor allem bei jungen männlichen Erwachsenen anzutreffen.

Spondylarthropathien treten bei entsprechender genetischer Prädisposition auf, jedoch spielen auch Umweltfaktoren (wie Infektionen mit Chlamydien, Mycoplasmen und Yersinia) eine Rolle. Zu den Spondylarthropathien gehören mehrere Krankheiten, die durch ihre Verbindung zum B27-HLA-Haplotyp und eine Wirbelbeteiligung gekennzeichnet sind: ankylosierende Spondylitis, psoriatische Arthritis, reaktive Arthritis, durch Morbus Crohn bedingte Arthritis und entzündliche Kolitis, SAPHO. Die Entzündung der Wirbelgelenke ruft eine Atrophie der Knorpel und Ossifikation der angrenzenden Strukturen hervor. Die Ossifikation der Bandstrukturen und die Ankylosierung der Wirbelbogengelenke führen zu fortschreitender Immobilisierung der Wirbelsäule.

Das Kardinalsymptom sind Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung in die Oberschenkel und Auftreten am frühen Morgen. Die Morgensteifigkeit bessert sich bei körperlicher Aktivität. Die Wirbelsäulenbeteiligung geht häufig mit einer asymmetrischen schmerzhaften Arthritis in den unteren Extremitäten einher. Extraartikuläre Manifestationen (z.B. Uveitis, Urethritis, Insertionstendopathie) sind häufig. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer fortschreitenden Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit, was zu einer Ankylosierung des Axialskeletts mit Kyphose führt.

Verdacht auf ankylosierende Spondylitis besteht immer dann, wenn ein junger Patient über nächtliche Rückenschmerzen und Morgensteifigkeit mit schleichendem Verlauf berichtet. Weitere Indizien sind die Besserung der Schmerzen bei Aktivität und das Vorliegen extravertebraler Symptome.

 

Dysfunktionale Schmerzen

Neben den grundlegenden Schmerztypen bzw. Schmerzmechanismen nozizeptiv, nozizeptiv-entzündlich, neuropathisch und den Mischformen gilt auch dysfunktionaler Schmerz als eigener Schmerzmechanismus. Der Begriff beschreibt eine Überempfindlichkeit auf Schmerzreize, die auf eine reduzierte endogene Schmerzhemmung und eine veränderte zentrale Schmerzverarbeitung zurückzuführen ist.
Er tritt ohne erkennbare noxische Auslöser, Entzündungen oder Nervenschädigungen auf.

Zu den dysfunktionalen Schmerzen zählen die Fibromyalgie sowie die somatoforme Schmerzstörung:

An einer Fibromyalgie, einem generalisierten Schmerzzustand, leiden etwa ein bis zwei Prozent der Bevölkerung. Das Verhältnis von Frauen zu Männern liegt bei 8:1. Auch Kinder können betroffen sein. Die Ursachen der Fibromyalgie sind nicht genau geklärt. Man vermutet eine Störung im schmerzverarbeitenden System durch Reduktion der schmerzhemmenden Botenstoffe und Senkung der Schmerzschwelle.
Auch scheinen eine Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, periphere Schmerzgeneratoren und ein proinflammatorisches Zytokinprofil eine Rolle zu spielen.

Früher Stress wird als wichtiger Faktor bei der Entstehung vermutet. Er kann in Beziehungs- und Selbstwertstörungen sowie Störungen der Stressverarbeitung münden. Anhaltende biologische oder psychosoziale Faktoren können dann zum Fibromyalgie-Syndrom führen.

Anfänglich sind nur eine oder ein paar Stellen – meistens der Nacken, der untere Rückenbereich und die Schultern – von den Schmerzen betroffen. Im weiteren Krankheitsverlauf dehnen sich die Schmerzen auf den Hinterkopf, den Unterkiefer sowie auf Brustbein und Rippen aus. In der Regel sind die Schmerzen auch in beiden Armen und Beinen, im ganzen Rücken und im Beckengürtel zu spüren. Die Beschwerden können sich durch äußere Einflüsse wie z.B. Wetter, psychische Spannungen oder Schlaflosigkeit verschlimmern. Vielfach sind zahlreiche autonome Funktionsstörungen zu beobachten. Es gibt keine pathologischen Laborbefunde.

Somatoforme Schmerzstörung / Psychalgie

Als somatoforme Störung bezeichnet man körperliche Beschwerden, für die keine organischen Ursachen gefunden werden können. Bei der somatoformen Schmerzstörung (Psychalgie) handelt es sich um eine Form der somatoformen Störung, die sich durch einen subjektiv empfundenen, intensiven und quälenden Schmerz in einem Körperteil äußert und mindestens sechs Monate andauert. Die Herkunft der Beschwerden kann nicht ausreichend durch eine körperliche Störung oder ein physiologisches Geschehen erklärt werden. Das Auftreten dieses Schmerzes ist gekoppelt mit schwerwiegenden emotionalen und/oder psychosozialen Belastungen beziehungsweise Konflikten, die in einem entscheidenden ursächlichen Zusammenhang zu dessen Genese stehen.

Bei einer Psychalgie können die Schmerzen nur in einer Körperregion oder gleichzeitig in mehreren Regionen wie Kopf, Rücken, Schulter, Arm, Brust, Bauch oder Unterleib auftreten. Meistens sind die Schmerzen von einer Erschöpfung begleitet; es kommt auch zu psycho-vegetativen Begleiterscheinungen wie Schwindelgefühl, Magen-Darm-Beschwerden, Schwitzen, Unruhe oder Herzrasen. (www.dgss.org 03/2015)

 

Aus rechtlichen Gründen ist dieser Inhalt nur registrierten medizinischen Fachpersonal zugänglich