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Behandlungs-
optionen

Chronischer Schmerz

CRPS

Therapieverfahren:
Medikamentöse Behandlung mit Glukokortikoiden, Analgetika (Schmerzmitteln), Bisphosphonaten sowie Antikonvulsiva [= Antiepileptika] zur Hemmung der Erregbarkeit von Nervenzellen und der Erregungsweiterleitung in Gehirn und Rückenmark und Antidepressiva zur Unterstützung der körpereigenen Schmerzhemmung.

Darüber hinaus werden Sympathikusblockaden in der Frühphase zur Reduzierung der Fehlfunktion des sympathischen Nervensystems eingesetzt. Tritt trotz adäquater Therapie keine Besserung ein, kann die rückenmarksnahe Elektrostimulation (spinal cord stimulation) in Erwägung gezogen werden.

Weitere Therapieoptionen sind die Physiotherapie zur Verbesserung der Funktion, TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) zur Erhöhung der Schmerzschwelle, Schmerzbewältigungstraining zur besseren Kontrolle der Schmerzen. Spiegeltherapie wirkt schmerzreduzierend, indem durch einen Spiegel die optische Illusion zweier gesunder Körperteile hervorgerufen wird.

Mit Ergotherapie (Einüben alltäglicher Handlungen mit dem Ziel einer selbstbestimmten Teilhabe am sozio-kulturellen Leben) und Sozialberatung lässt sich die Lebensqualität nachhaltig verbessern.

Das therapeutische Gelingen beim CRPS hängt gänzlich davon ab, ob eine frühzeitige und aggressive Behandlung erfolgt. Es sollte ein multimodaler Ansatz gewählt werden.

Physikalische Therapie

  • Hochlagerung der Extremität
  • Kälteanwendungen
  • Lymphdrainage
  • Bewegungsübungen (solange diese nicht schmerzhaft sind!)

 

Sympathikusblockaden

  • Stellatumblockade
  • Lumbale Grenzstrangblockade
  • Intravenöse sympathikolytische Regionalanästhesie

 

Medikamentöse Therapie

  • Kortikosteroide
  • NSAIDs
  • Opioide
  • Antidepressiva
  • Andere

 

Psychiatrisches Konsil

  • Verhaltensmodifizierung

 

Physikalische Therapie
Prinzipiell sind alle Aktivitäten, die zu einer Schmerzverstärkung führen, zu vermeiden. Die Therapie beginnt mit allgemeinen Maßnahmen zur Reduzierung von Schmerzen und Schwellungen. Die Extremitäten werden hochgelagert. Sowohl Kälteanwendungen als auch Lymphdrainagen tragen zur Ödemrückbildung bei.

Es sollte so schnell wie möglich mit Bewegungsübungen zur Erhöhung der Gelenkbeweglichkeit begonnen werden. Diese dürfen jedoch nicht zur Schmerzverstärkung führen. Im akuten Stadium wird zunächst mit der kontralateralen Extremität begonnen, dann folgt die passive Bewegung der betroffenen Extremität mit anschließendem Übergang zu aktiven Bewegungsübungen.

Hierzu kann eine systemische und/oder regionale Analgesie nötig sein. Besondere Bedeutung haben außerdem Verfahren, die zur Verbesserung der Mikrozirkulation (z.B. CO2-Bäder, Wirbelbäder) beitragen. Einen neuartigen therapeutischen Ansatz stellt die Spiegeltherapie dar.

Sympathikusblockaden
Kommt es unter physikalischer und medikamentöser Therapie nicht zu einer Verlaufsverbesserung des CRPS und stehen vegetative Symptome im Vordergrund, kann eine Sympathikusblockade durchgeführt werden. Diese ist bei schweren Verlaufsformen sofort indiziert (Stadium 2 oder 3).

Wenn die oberen Extremitäten betroffen sind, kann eine Stellatumblockade oder eine intravenöse sympathikolytische Regionalanästhesie durchgeführt werden. Zur Behandlung des CRPS an der unteren Extremität kommen die Grenzstrangblockade oder ebenfalls die intravenöse sympathikolytische Regionalanästhesie in Frage.

Eine positive Sympathikusblockade hat zudem diagnostischen Wert. In einigen (schweren) Fällen stellt sie meist die einzige Möglichkeit dar, eine physikalische Therapie durchzuführen. Ist keine Besserung der vegetativen Symptomatik (Schwellung, abnormes Schwitzen) zu erzielen und bleibt die Analgesie nach maximal vier Blockaden aus, erscheinen weitere Blockaden wenig sinnvoll.

Medikamentöse Therapie
Die systemische Behandlung des CRPS erfolgt mit Kortikosteroiden und NSAIDs, a-Blockern und/oder Opioiden nach dem WHO-Stufenschema. Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) oder Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin, Pregabalin) können die Wirkung der Analgetika unterstützen. Intravenöse Infusionen mit Alendronat oder Phentolamin können sinnvoll sein.

Psychiatrisches Konsil
Die International Association for the Study of Pain empfiehlt einstimmig bei Patienten mit einer länger als zwei Monate andauernden Schmerzanamnese eine psychologische Beurteilung.

 

Behandlungsoptionen CRPS Behandlungsoptionen CRPS

Quellen:
1. Awmf Leitlinien S1 Schmerzsyndrome CRPS 2012-09
2. A. Rácz, L. Göderer, S. Dworsky, F. Birklein, V. Speck, C. Maihöfner: Langzeitprognose des CPRS – eine Follow-up-Studie. In: Schmerz. 26, 2012, Suppl.1 (Poster beim deutschen Schmerzkongress 2012)
2. E. Peltz, F. Seifert, C. Maihöfner: Leitfaden zur Diagnostik des komplexen regionalen Schmerzsyndroms. In: Akt Rheumatol. 36, 2011, S. 28–34

 

Diabetische Polyneuropathie

Behandlung
Bei sehr starken Schmerzen kann ein Wirkstoff der neuen Substanzklasse MOR-NRI (Opioid und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer in einem Molekül) eingesetzt werden oder die Co-Analgetika mit einem Opioid kombiniert werden.

Therapie
Die kausale Therapie, sofern diese möglich ist, stellt die Basis der Therapie neuropathischer Schmerzen dar. Hierzu gehören beispielsweise die Dekompression von Nerven, die antibiotische Therapie von Infektionen oder die optimierte Einstellung des Blutzuckers bei diabetischer Polyneuropathie.

Um lokalisierte neuropathische Schmerzsymptome (NP-Symptome) behandeln zu können, kann eine lokale Behandlung z.B. mit Lidocain für die äußerliche Anwendung erfolgen. Bei weitgestreuten Schmerzen besteht die Behandlungsoption in medikamentöser Behandlung mit Antidepressiva oder auch Antikonvulsiva, je nachdem welcher Pathomechanismus vorliegt. Tritt mit diesen Medikamenten keine oder keine nennenswerte Schmerzlinderung auf oder auch in bestimmten Fällen von akuten NP, tumorbedingten NP oder schubweisen Exazerbationen schwerer NP, können Opioide als Therapie eingesetzt werden. Auch kann eine Kombination dieser therapeutischen Optionen sinnvoll sein.

Falls alle diese Maßnahmen nicht den gewünschten Effekt bringen, sollte der Patient zur Klärung weiterer Behandlungsoptionen an eine Schmerzklinik überwiesen werden.

First-line Medikamente
First-line Medikamente zur Behandlung des neuropathischen Schmerzes umfassen nach internationalen Empfehlungen systemische und topische Präparate.

Als Beispiele für die Behandlung mit systemischen Präparaten sind Antidepressiva, wie die trizyklischen Antidepressiva (TZA) und die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), wie Duloxetin, zu erwähnen. Antikonvulsiva, wie Gabapentin und Pregabalin, beide Kalzium-Kanal-Liganden sind ebenso Beispiele für empfohlene systemische Substanzen, welche als first-line Medikamente bei neuropathischem Schmerz eingesetzt werden können. Bei peripheren lokalen Nervenschmerzen wird topisches Lidocain empfohlen.

Second-line Medikamente
Tramadol und Opioide, MOR-NRI werden second-line-Medikamente empfohlen und sollten daher nur den NP Patienten vorbehalten sein, bei denen die first-Line-Medikation nicht ausreichend wirkt.

Hingegen wird der Opioid-oder MOR-NRI-Einsatz nach internationaler Leitlinie als first-line Wahl bei folgenden Indikationen empfohlen:

  • Patienten mit akutem neuropathischen Schmerz (NP);
  • Patienten mit neuropathischem Tumorschmerz;
  • Patienten mit Perioden extremer Schmerzverstärkung;
  • Kurzfristig, zur zusätzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der „first-line“-Medikation

 

Third-line Medikamente
In Anlehnung an die Guidelines zur Behandlung des neuropathischen Schmerzes der Dworkin-Gruppe, können Patienten mit neuropathischen Schmerzen, die entweder die first- oder second-line Präparate nicht vertragen oder bei denen keine adäquate Wirkung erzielt werden konnte, zusätzlich mit bestimmten weiteren Substanzen behandelt werden. Diese third-line Medikamente umfassen bestimmte Antidepressiva (z.B. Bupropion, Citalopram, und Paroxetin), sowie Antiepileptika (z.B. Carbamazepin, Lamotrigin, Oxcarbazepin,Topiramat, und Valproinsäure), topisches, niedrig dosiertes Capsaicin, Dextromethorphan, Memantin und Mexiletin.

Interventionelle Verfahren
Zu den weiteren Therapieoptionen zählen folgende interventionelle Verfahren:

Sympathikusblockaden
Bei einer Funktionsstörung des autonomen Nervensystems sind Sympathikusblockaden indiziert. Diese Blockaden können klären, ob sympathische Nerven bei der Schmerzübertragung eine Rolle spielen. Sie können für eine kurze Zeit den Schmerz lindern. Bei Wiederholung dieser Blockaden tritt eine dauerhaftere Analgesie ein.

Rückenmarksstimulation
Bei rein radikulärer Schmerzsymptomatik kann eine Rückenmarksstimulation (SCS) getestet werden. Bei guter Schmerzlinderung erfolgt die Implantation eines SCS-Systems.

Intrathekale Opioidgabe
Die intrathekale Applikation von Opioiden und Koanalgetika (z.B. Clonidin) ist eine Ultima ratio, wenn andere Therapieoptionen versagen. Vor Implantation eines intrathekalen Systems müssen spezifische Tests durchgeführt werden.

Neurodestruktion
Neurodestruktive Verfahren sind nur bei Tumorschmerzen mit kurzer Lebenserwartung bei vorheriger positiver prognostischer Blockade indiziert. Die Neurodestruktion kann zu Deafferenzierungsschmerzen führen.

 

Quellen:
1. S3-Leitlinie Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Neuropathie der BÄK, KBV, AWMF. In: AWMF online (Stand 2011)
2. S1-Leitlinie Diagnostik bei Polyneuropathien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. In: AWMF online (Stand 2012)
3. Brian C. Callaghan, Hsinlin T. Cheng, Catherine L. Stables, Andrea L. Smith, Eva L. Feldman: Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. In: The Lancet Neurology. 11, 2012, S. 521–534

 

Facettensyndrom

Behandlungsoptionen Facettensyndrom Behandlungsoptionen Facettensyndrom

Basis sind eine mobilisierende, stabilisierende sowie aktiv aufrichtende Physiotherapie und ggf. ein entlastendes Mieder, das die nach vorn gerichtete Krümmung der Lendenwirbelsäule (Lordose) reduziert.

Um eine Chronifizierung zu vermeiden, ist eine frühe Schmerzbehandlung wichtig. Zu Beginn werden Medikamente eingesetzt, die sowohl schmerzlindernd als auch entzündungshemmend wirken.

Eine Infiltrationstherapie wird durchgeführt, um die lokal sich selbst erhaltenden schmerzhaften Prozesse zu unterbrechen. Dazu wird beispielsweise ein Lokalanästhetikum in Kombination mit einem Glukokortikoid dicht an das betroffene Wirbelbogengelenk gespritzt. Das lokale Betäubungsmittel hat einen sofort schmerzlindernden Effekt, das Kortison hat eine entzündungshemmende Langzeitwirkung.

Koagulationsverfahren
Unter CT- oder Bildwandlerkontrolle wird eine Elektrode an das Wirbelgelenk platziert und für 90 Sekunden auf 75-80°C erhitzt. Hierdurch werden die das Gelenk versorgenden, schmerzleitenden kleinen Nerven verkocht (Koagulation). Ähnlich können mit einem Kryoverfahren die schmerzleitenden Nerven „vereist“ werden.

 

Quellen:
1. Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 2010
2. Schmerztherapie: Akutschmerz - Chronischer Schmerz – Palliativmedizin, Thomas Standl ,Jochen Schulte am Esch, Rolf-Detlef Treede et al. 2010 Georg Thieme Verlag

 

Fibromyalgie

Behandlung

Eine multimodale Schmerztherapie (fachübergreifende Durchführung von körperlichen und übenden, psychotherapeutischen und medikamentösen Behandlungsverfahren) ist allen Einzeltherapien überlegen.

Pfeiler der Behandlung sind Schulung und Information, eine psychologische Begleittherapie, Schmerzbewältigungs- und Entspannungsverfahren, eine medizinische Trainingstherapie und eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva, die die körpereigene Schmerzhemmung verbessern.

Bewährt haben sich bei den physikalischen Therapieverfahren ein leichtes Ausdauertraining in Form von Walking, Radfahren, Ergometertraining und leichtes Krafttraining. Auch Funktionstrainings im Form von Wasser- und Trockengymnastik eignen sich ebenso gut wie Thermalbäder.

Voraussetzung für eine wirksame Therapie ist es, die eigenen Belastungsgrenzen, aber auch die eigene Stärken und Kraftquellen, zu kennen und zu akzeptieren. Darauf aufbauend geht es im nächsten Schritt darum, bestehende Spielräume zu nutzen und in kleinen Schritten zu erweitern.

Wenn der Schmerz das ganze Leben bestimmt, ist es nicht einfach, aber um so wichtiger, den Blick auf eigene Kraftquellen zu lenken.

Behandlungsoptionen Fibromyalgie Behandlungsoptionen Fibromyalgie

Medikamentöse Schmerztherapie beim Fibromyalgie-Syndrom
Trizyklika, SNRI (z.B. Duloxetin bei komorbider depressiver Angststörung), Ca-Kanal-modulierende Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin), SSRI, in Einzelfällen schwache Opioide (z.B. Tramadol), Anxiolytika, Hypnotika, Lokalanästhetika, Neuroleptika, starke Opioide, NSAR, Muskelrelaxazien

 

Quellen:
1. S3-Leitlinie Fibromyalgiesyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der Deutschen Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS). In: AWMF online (Stand 2012)

 

Myofasziale Schmerzen

Behandlung

Dehnungsübungen können meist nur bei Anwendung schmerzstillender Kühlsprays durchgeführt werden. Unterstützend werden muskelentspannende Arzneimittel und Muskelrelaxationstechniken eingesetzt.

Bei therapieresistenten Formen kommt das „dry needling“ zum Einsatz (Zerstörung des Triggerpunkts durch wiederholtes fächerförmiges Vor- und Zurückschieben einer Nadel in den Triggerpunkt), z.B. mit Akupunkturnadeln. Die Wirksamkeit kann durch Injektion von NaCl-Lösung (zur Verdünnung der schmerzauslösenden Substanzen im Triggerpunkt) oder Lokalanästhetika verstärkt werden.

Behandlungsoptionen Myofasziale Schmerzen Behandlungsoptionen Myofasziale Schmerzen

 

Physikalische Methoden
Physikalische Methoden stellen bei Triggerpunkt-Schmerzen die Therapie der Wahl dar. Das Ziel der Therapie liegt in der Normalisierung des erhöhten Muskeltonus, der Verbesserung der Mikrozirkulation und der Erholung des muskulären Gleichgewichts. Im Idealfall sollte die Physiotherapie durch aktive Übungen zuhause ergänzt werden.

Physikalische Behandlung

  • Physiotherapie
  • „Stretch-and-Spray”-Verfahren
  • Manuelle Therapie
  • Akupunktur
  • Elektrotherapie
  • Knetmassage
  • Aktives Heimtraining

Pharmakologische Methoden

Die Pharmakotherapie gilt als symptomatischer Behandlungsansatz.

Die Triggerpunktinfiltration ist das Mittel der Wahl zur sofortigen Schmerzlinderung.

Triggerpunkt-Injektion

  • trockene Nadelung
  • Infiltration mit einem Lokalanästhetikum, Kochsalzlösung oder Steroiden

Medikamente wie Nicht-Opioide, Opioide und Ko-Analgetika können als adjuvante Therapie verwendet werden. Botulinumtoxin A kann – nach Injektion in die Triggerpunkte – muskuläre Kontraktionen durch Hemmung der Acetylcholinfreisetzung am neuromuskulären Übergang reduzieren und scheint somit einen anti-nozizeptiven Effekt zu besitzen.

Pharmakotherapie

  • NSAR oder Paracetamol
  • Opioide (bei akuter kurzdauernder Verschlimmerung)
  • Ko-Analgetika (trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, Muskelrelaxantien)
  • Botulinumtoxin

 

Therapie

Die Therapie aller chronisch muskuloskelettalen Störungen besteht aus funktionsverbessernden Maßnahmen. Sie richtet sich nach den stets vorhandenen unterschiedlichen biomechanischen Komponenten und versucht, die einzelnen physischen und psychischen Stressoren gezielt zu beeinflussen, um den Patienten wieder „in Bewegung“ zu bringen. Ein multidisziplinäres Team ist hierzu erforderlich.

Bei der Behandlung des myofaszialen Schmerzes im engeren Sinne geht es um die Deaktivierung der Triggerpunkte auf mechanischem Wege. Über zahlreiche Verfahren liegt eine umfängliche Literatur vor, allerdings von geringer Studienqualität. Auch keine der nur wenigen randomisierten doppel-blinder Vergleichsstudien, die fast ausschließlich aus den 80er Jahren stammen, erfüllt heutige Kriterien bezüglich Patientencharakterisierung, Studienablauf und Ergebniskontrolle.

Therapeutisch werden am häufigsten Nadeltechniken, mit oder ohne injiziertem Agens, und manuelle Techniken angewendet (Übersichten s. Han u. Harrison 1997; Gröbli u. Dommerholt 1997).

 

Nadeltechniken

Die meisten Arbeiten empfehlen die Injektion von 1 – 2 ml Lokalanästhetikum niedriger Konzentration in den Triggerpunkt1. Das exakte Auffinden der empfindlichsten Stelle im Verlauf des straffen Bandes (taut band), das Auslösen des dem Patienten vertrauten lokalen und ggf. übertragenen Schmerzes durch die Nadel, zusammen mit einer Zuckungsreaktion (twitch response) im Verlauf des straffen Bandes, scheinen die sichersten Voraussetzungen für einen anhaltenden Therapieerfolg zu sein2.

Ein etwa gleicher Therapieeffekt wird bei Injektion von Kochsalz statt Lokalanästhetikum beobachtet3 oder auch durch „trockenes Nadeln“ (dry needling) mit Injektionskanüle4 oder Akupunktur5.

 

Manuelle Techniken

Diese werden üblicherweise mit den Nadeltechniken entsprechend der Standardempfehlung von Travell u. Simons (1983) kombiniert. Es erfolgen Infiltrationen des Triggerpunktes in der Akutphase, danach Kältespray- und Dehnungsbehandlungen des betreffenden Muskels (spray and stretch); die Kälteapplikation soll analgetisch für die nachfolgende Dehnung wirken.

Inzwischen haben sich auch andere Techniken eingebürgert, die wirkungsvoller erscheinen, obwohl keine kontrollierten Studien darüber vorliegen.

 

  • Weitere Therapieverfahren

Oberflächliche Injektionen von Aqua dest. oder trockenes Nadeln über den Triggerpunkt; Injektion von Botulinum-Toxin; Laser-Therapie; transkutane elektrische Nervenstiumulation (TENS); andere physikalische und elektrotherapeutische Techniken6.

 

Quellen:
1 Travell u. Simons 1983, 1992; Sola 1984; Fricton 1994
2 Hong 1994
3 Frost 1980; Hamerhoff 1981
4 Lewit 1979; Jaeger u. Skootsky 1987; Hong 1994
5 Garvey et al. 1989
6 Übersicht bei Han u. Harrison 1994; Gröbli u. Dommerholt 1997

 

Nicht-spezifischer Rückenschmerz

Eine längere Bettruhe ist kontraproduktiv, da sie das Ungleichgewicht zwischen verspannten und nicht verspannten Muskeln nur verstärken würde.

Bei wiederholten Rückenschmerzen ist das wichtigste Ziel, eine Chronifizierung zu verhindern. Hier sind u.a. auch die auf die seelischen Aspekte gerichteten Maßnahmen von allergrößter Bedeutung: Patienten-Edukation, Training zur Verbesserung der Schmerzbewältigung sowie Entspannungsübungen (z.B. progressive Muskelentspannung nach Jacobson).

 

Therapie

Der meist duale Schmerz-Mechanismus (Mixed Pain) sollte die Basis für die Mechanismen-orientierte medikamentöse wie auch nicht-medikamentöse Schmerztherapie sein.

Finden sich keine Hinweise auf spezifische Ursachen der Rückenschmerzen („red flags“), sollte zuerst eine symptombezogene Behandlung unter Berücksichtigung der Risikofaktoren für die Chronifizierung von Schmerzen („yellow flags“) eingeleitet werden.

Die Behandlung umfasst nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen unter Berücksichtigung folgender Eckpunkte:

  • Motivierung der Betroffenen zur aktiven Mitwirkung  an der Behandlung
  • Langfristige multi- und interdisziplinäre Behandlungspläne (nur) bei chronisch-behindernden Verläufen
  • Gemeinsame Entscheidungsfindung in der Erarbeitung von Behandlungszielen und Behandlungsplänen
  • Medikamentöse Therapie zur Unterstützung nicht-medikamentöser Maßnahmen in der akuten Phase, um schmerzreduzierte Mobilität zu erzielen und längere Bettruhe, körperliche Inaktivität und Schonung zu vermeiden. Es gilt weiterzumachen, soweit es Schmerz und Behinderung erlauben.

 

Behandlungsoptionen Nicht-spezifischer Rückenschmerz

 

Nicht-medikamentöse Therapie

Die Therapie der akuten Form besteht aus

  • Maßnahmen zur Steigerung der Fitness,
  • einer physikalischen Therapie,
  • Training zur Verbesserung der Körperwahrnehmung und Analgetika und Koanalgetika, um die Durchführung der anderen Maßnahmen zu erleichtern.

Bei wiederholten Rückenschmerzen ist das wichtigste Ziel, eine Chronifizierung zu verhindern.

 

Behandlungsoptionen Nicht-spezifischer Rückenschmerz

Quellen:
Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Kreuzschmerz, Erscheinungsdatum 11/2010 – letzte Bearbeitung 10/2015

 

Osteoporose

Behandlungsoptionen Osteoporose Brüche in den Wirbelkörpern führen zu Schmerzen, Deformierungen und Körpergrößenverlust, zu Inaktivität und Sturzrisiko

 

Belastungstraining

Bewegungstraining ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung bei Osteoporose, um die Knochen gesund zu erhalten. Entsprechendes Belastungstraining wirkt sich positiv auf die Stabilisierung und Zunahme der Knochenmasse aus und trägt zur Verhütung der Osteoporose bei. Personen mit sitzender Lebensweise haben schwächere Knochen und zeigen ein höheres Frakturrisiko. Das Trainieren mit Widerstand (z.B. leichte Gewichte) eignet sich besonders gut zur Stimulierung der Knochenneubildung, selbst leichtes aerobes Training (z.B. Aerobic, Joggen, Gehen) kann die Knochen stärken und der Osteoporose vorbeugen.

 

Kalzium, Vit. D

Mit der Ernährung sollte Kalzium mindestens 1000 mg täglich zugeführt werden. Wenn die Kalziumzufuhr durch die Nahrung zu gering sein sollte, kompensiert man mit einem oralen Kalziumsupplement. Dies kann mit Vitamin D (400 – 800 Einheiten sind empfohlen) kombiniert werden, um die Kalzium-Resorption zu verbessern.

 

Bisphosphonate

Bisphosphonate sind nicht-hormonelle Medikamente, die den Knochenabbau stoppen. Bisphosphonate verlangsamen die Knochenabbaurate und tragen zur Stabilisierung der Knochensubstanz bei, indem sie die Osteoklasten, die für den Knochenabbau verantwortlichen Zellen, hemmen. Beispiele für Bisphosphonate sind z.B. Alendronat, Ibandronat, Risedronat, Zoledronat.

 

Östrogene

Hormonersatztherapie (HET). Ziel dieser verschreibungspflichtigen Behandlung ist es, den Östrogenspiegel wieder auf das Niveau vor Eintritt der Menopause anzuheben. Kurzfristig werden Östrogene zur Linderung menopausaler Beschwerden, z. B. Hitzewallungen, nächtliches Schwitzen und Vaginaltrockenheit, eingesetzt. Die Gabe kleiner Dosen über mehrere Jahre kann die Osteoporose hinauszögern.

 

Raloxifen

Das als selektiver Östrogen–Rezeptor-Modulator oder SERM bezeichnete Medikament ist ein synthetisches Hormon, das die Knochen schützende Wirkung des natürlichen Östrogens ersetzen soll.

 

Strontiumranelat

Strontiumranelat ist eine neuere Therapie zur Steigerung der Knochenneubildung und Verringerung des Knochenabbaus.

 

Nicht-Opioide, Opioide; MOR-NRI

Bei starken akuten Schmerzen, z.B. nach Frakturen, sollte die Behandlung mit einem potenten Analgetikum, eingeleitet und danach ausschleichend dosiert und auf ein schwächeres Analgetikum umgestellt werden. Zur Weiterbehandlung gehören vorübergehende Bettruhe, orthetische Hilfsmittel und u. U. ein chirurgischer Eingriff. Physikalische Therapie ist zur Mobilisierung erforderlich. Die Behandlung persistierender Schmerzen erfordert häufig ein Rehabilitationsprogramm zur Verringerung der schmerzbedingten Einschränkungen, Verbesserung der körperlichen Funktionen und Senkung des Risikos für weitere Frakturen.

 

Vertebroplastie

Bei der perkutanen Vertebroplastie wird zur Stabilisierung der Fraktur der Knochenzement, Polymethylmethacrylat (PMMA), direkt in den Wirbelkörper injiziert.

 

Kyphoplastie

Die Kyphoplastie ist ein Verfahren zur Stabilisierung der Wirbel und Linderung der Schmerzen bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen. Die Kyphoplastie setzt direkt an der kyphotischen Deformität an, indem durch eine Arbeitskanüle ein aufblasbarer Ballonkatheter in den betroffenen Wirbelkörper eingeführt wird. Beim Aufblasen des Ballonkatheters wird die Höhe des Wirbels wiederhergestellt und ein Hohlraum geschaffen, in den der Knochenzement eingespritzt wird.

 

Allgemeine Tipps
Hier sind einige allgemeine Empfehlungen zur Verhütung von Stürzen und Vermeidung von Gefahren und Risiken in der direkten Umgebung:

Optimale häusliche Umgebung

  • Haltegriffe im Bad
  • Fußbekleidung
  • Beleuchtung
  • Beseitigung von Hindernissen
  • Möbel
  • Hilfsmittel
  • Hüftprotektor
  • Orthese

 

Quellen:
1. DVO-Leitlinie Osteoporose 2014

 

Postzoster

Ist die postzosterische Neuralgie einmal entstanden, sind Virustatika wirkungslos.

Zur effektiven Schmerzlinderung können Lidocain-Hydrogel-Pflaster auf das schmerzende Areal geklebt werden.

Weitere Maßnahmen sind Schmerzmittel und Co-Analgetika, TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) und Entspannungstechniken.

 

Therapie
Medikamentös

  • Analgetika, Koanalgetika

Lokal/regional

  • Kompressionsverbände
  • Topische Applikation von Lokalanästhetika
  • Topische Applikation von Capsaicin
  • Sympathikusblockaden
Stimulativ
  • TENS, Akupunktur

 

Behandlungsoptionen Postzoster

 

Analgetika, Koanalgetika

Die Behandlung der PHN erfolgt mittels TCA, SSNRI, Antikonvulsiva (Ca-Kanal), die mit WHO Stufe I-Analgetika kombiniert werden können. Bei starken Schmerzen bzw. Notwendigkeit eines schnellen Wirkeintritts sollte eine Indikationsprüfung für eine zusätzliche Gabe von Opioiden oder MOR-NRI erfolgen.

 

Kompressionsverbände

Patienten, die an einer mechanischen Allodynie (starke Schmerzen bei Berührung, Schmerzminderung bei festem Druck) leiden, empfinden einen Kompressionsverband als lindernd.

 

Topische Applikation von Lokalanästhetika

Die lokale Anwendung von Lokalanästhetika-haltigen Salben oder Gels wirkt oftmals schmerzlindernd, wie Lidocain-Salben oder ein Lidocain/Prilocain-Kombinationspräparat.

 

Lidocainpflaster zur äußerlichen Anwendung

Eine besondere Anwendungsform von Lidocain zur äußerlichen Anwendung ist das Lidocain-Hydrogelpflaster 5%. Es ist für die Indikation neuropathische Schmerzen nach einer Herpes-Zoster-Infektion (PZN) zugelassen.

 

Topische Applikation von Capsaicin

Auch die lokale Anwendung von Capsaicin bewirkt eine Schmerzlinderung, z.B. mit dem Hochdosis-Capsaicin-Pflaster (8%). Ebenso gibt es Capsaicin Salben.

 

Sympathikusblockaden

Sympathikusblockaden sind beim chronischen Herpes Zoster oftmals weniger effektiv als im akuten Stadium. Wird jedoch durch systemische Analgesie oder topische Behandlung keine ausreichende Schmerzlinderung erzielt, können sie versuchsweise eingesetzt werden. Stellt sich bei wiederholter Blockade nach etwa sechs bis acht Wochen kein zufriedenstellender Effekt ein, sind weitere Blockaden nicht sinnvoll.

 

TENS, Akupunktur

Stimulative Verfahren können oftmals unterstützend eingesetzt werden, um den Verbrauch an Analgetika zu senken. Gute Ergebnisse sind mit TENS und Akupunktur erzielt worden. Bei TENS dürfen die Elektroden allerdings nicht auf die Hautbereiche mit Allodynie platziert werden, sondern müssen auf der kontralateralen Seite angebracht werden.

 

Quellen:
1 AWMF Leitlinie Chronische neuropathische Schmerzen, Pharmakologische nicht interventionelle Therapie, 2012, 22.09.2015: redaktionell überarbeitet

 

Rheuma

Behandlungsoptionen Rheuma Behandlungsoptionen Rheuma

Konservative Behandlung
Glukokortikoide wirken antientzündlich kommen in der Therapie der RA bei nicht ausreichendem Ansprechen der Gelenksymptome auf NSAR und bei viszerlaen Symptomen zum Einsatz. Dies sollte sorgfältig geplant und – wenn möglich – nur kurzfristig erfolgen.

Basistherapeutika oder DMARDs (krankheitsmodifizierende Antirheumatika) wirken langfristig krankheitskontrollierend. Hierzu gehören u.a. Methotrexat und Sulfasalazin. Die sogenannten Biologicals sind gentechnisch hergestellte Hemmstoffe von TNF-alpha, des Interleukin-1-Rezeptor, Interleukin-6-Rezeptor und anderer bedeutsamer Zielmoleküle. Hierzu zählen auch Hemmstoffe, die gegen verschiedene Immunzellen (B-Zellen, T-Zellen) gerichtet sind. Sie wirken gezielt auf verschiedene Krankheitsprozesse und hemmen Immunprozesse, Entzündung und Gewebeschädigung. Biologicals werden vor allem dann eingesetzt, wenn die Krankheit mit Basistherapeutica wie Methotrexat nicht ausreichend unterdrückt werden kann.

Bewegungstherapie ist unverzichtbar! Alle Gelenke müssen mindestens einmal täglich (möglichst in warmem Wasser) bewegt werden. Inaktivität führt zu schnellerem Fortschreiten der Krankheit!

Bei der Radiosynoviorthese (Strahlenbehandlung der Gelenkinnenhaut) werden Beta-Strahler in die Gelenke injiziert. Die Strahlung führt zu einer bindegewebigen Umwandlung der Gelenkinnenhaut. Dadurch soll das tumorähnliche Wachstum der Synovialzellen gebremst werden.

Weitere Therapieansätze
Bei der Synovektomie (im Frühstadium) wird die Gelenkinnenhaut entfernt, um deren Zellwachstum zu bremsen. Dieses Verfahren ist auch sinnvoll in Kombination mit der Radiosynoviorthese. Ziele von Gelenkersatz, Versteifung und Gelenkentfernung sind eine bessere Stabilität und geringere Schmerzen.

Quellen:
1) Rheumatologie, Hans-Jürgen Hettenkofer, 5. Auflage, 2003 Thieme Verlag
2) Rheumatologie aus der Praxis, Rudolf Puchner, 2. Auflage, 2012, Springer Verlag
3) Interdisziplinäre Leitlinie, Management der frühen rheumatoiden Arthritis, 3., überarbeitete und erweiterte Auflage, M. Schneider, M. Lelgemann, H.-H. Abholz, M. Blumenroth, C. Flügge, M. Gerken, H. Jäniche, R. Kunz, K. Krüger, W. Mau, C. Specker, M. Zellner, Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.,2011, Springer-Verlag

 

Somatoforme Schmerzstörung

Behandlung

Mit Hilfe der Psychotherapie wird versucht, die Schmerzwahrnehmung zu verändern, zwischen Schmerz und Gefühlen unterscheiden zu lernen und den mit Schmerzen verbundenen Gefühlen einen Platz einzuräumen, statt sie zu unterdrücken. Dabei geht es darum, andere Ausdrucksformen als den Schmerz für diese Gefühle zu finden.

Bei der Behandlung der somatoformen Schmerzstörung geht es nicht um Schmerzbewältigung oder „mit den Schmerzen leben zu lernen“ (Schmerzbewältigungstrainings sind nicht angezeigt!).

Ein Schwerpunkt liegt auf den Vermeidungsschemata, durch die sich der Patient vor Zurückweisung und Enttäuschung schützen will.

Das eigene Verhalten und die Erwartungen, die man an sich selbst und andere stellt, werden reflektiert. Dies soll dazu beitragen, die eigenen Bedürfnisse und Wünsche im Rahmen der Psychotherapie (neu) zu entdecken und die Selbstfürsorge zu verbessern. Dann gelingt es eher, Überforderungssituationen frühzeitig zu erkennen und sich vor ihnen zu schützen.

Häufig können im Verlauf der Therapie auch weit zurückliegende und immer noch belastende Ereignisse, Kränkungen, Enttäuschungen und Verluste angesprochen werden, wodurch Entlastung und Schmerzreduktion erfahren werden.

Lassen sich die Schmerzen nicht mehr auflösen, geht es nur noch um die Erlangung oder Erhaltung einer angemessenen Lebensqualität trotz der Schmerzen.

Bei einer solchen therapeutischen Begleitung lernt der Patient, nicht gegen seine Schmerzen zu kämpfen, denn jeder Kampf kostet Energie und bringt Frustration mit sich. Stattdessen lernt er, sich Ziele zu setzen, die realistisch erreichbar sind.

Analgetika bringen meist keine oder allenfalls eine kurzfristige Schmerzlinderung. In manchen Fällen können Antidepressiva dem Patienten helfen, eine gewisse Distanz gegenüber dem Schmerz aufzubauen und möglicherweise die körpereigene Schmerzhemmung zu stärken.

 

Behandlungsoptionen Somatoforme Schmerzstoerung mögliche Behandlungsoptionen Somatoforme Schmerzstörung

 

Quellen:
1. AWMF S3-Leitlinie Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden, Umgang mit Patienten, Stand 2012

 

Spinalkanalstenose

Konvervative Behandlung

Beratung, Physiotherapie, schmerzlindernde und/oder antientzündliche Medikamente, entlordosierendes Mieder/Korsett – ggf. mit TENS-Funktion (TENS-Gürtel).

Abschwellend und schmerzlindernd können auch gezielte Injektionen (meist unter Einsatz von Kortison) in die Nähe des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln wirken (epidurale oder episacrale Injektionen).

 

Behandlungsoptionen Spinalkanalstenose mögliche Behandlungsoptionen Spinalkanalstenose

 

Operative Verfahren

Bei der mikrochirurgischen Dekompression des Nervenkanals wird das Gewebe, das den Rückenmarkskanal und die Nerven einengt, unter mikroskopischer Kontrolle entfernt.

Wegen häufig komplizierter und vielfältiger Schmerzursachen bei Spinalkanalverengung ist eine operative Behandlung immer sorgfältig abzuwägen.

 

Behandlungsoptionen Spinalkanalstenose mögliche Behandlungsoptionen Spinalkanalstenose

 

Konservative Behandlung
Die konservative Therapie sollte immer am Anfang der Behandlung einer Spinalstenose ohne höhergradige Instabilität stehen. Dies gilt insbesondere für Patienten, deren Begleiterkrankungen ein hohes anästhesiologisches oder operatives Risiko mit sich bringen.

 

Nicht medikamentöse Therapie

Die wichtigsten Säulen der konservativen Therapie – vor allem beim älteren Menschen – sind die intensive physiotherapeutische Behandlung mit muskelentspannenden Maßnahmen im Akutstadium und Stärkung der Rückenmuskulatur zum Erhalt von Funktion und Mobilität im Verlauf.

Ein entlordosierendes Mieder/Korsett – ggf. mit TENS-Funktion (TENS-Gürtel) – kann unterstützen.

 

Medikamentöse Therapie

Ziel einer medikamentösen Schmerztherapie ist es in erster Linie, die Physiotherapie zu unterstützen bzw. überhaupt erst zu ermöglichen. Sollte eine langfristige systemische Gabe notwendig sein, sollten – gerade beim älteren Patienten – möglichst organverträgliche Substanzen eingesetzt werden.

Auch Infiltrationstherapien (Nervenblockaden, Periradikuläre Therapie, Triggerpunktinfiltrationen) können durchgeführt werden.

Medikamentöse Schmerztherapie bei Spinalstenose
Antidepressiva
Antikonvulsiva
+ / oder
MOR-NRI / Opioide
Nichtopioid-Analgetika: Paracetamol / Metamizol / tNSAR / COX-2-Hemmer
Muskelrelaxantien (kurzfristig)

 

Operation

Bei der mikrochirurgischen Dekompression des Nervenkanals wird das Gewebe, das den Rückenmarkskanal und die Nerven einengt, unter mikroskopischer Kontrolle entfernt.

Wegen häufig komplizierter und vielfältiger Schmerzursachen bei Spinalkanalverengung ist eine operative Behandlung immer sorgfältig unter Berücksichtigung des Leidensdrucks und der Einschränkung der Lebensqualität abzuwägen.

Eine sichere Indikation für die Operation liegt vor bei einschränkenden neurologischen Defiziten wie Paresen.

Dringend erforderlich ist ein chirurgischer Eingriff bei schweren neurologischen Defiziten wie einer Schädigung der Cauda equina mit Funktions-Störungen der Blase und des Rektums.

 

Quellen:
1. R. Kalff, Degenerative Lumbar Spinal Stenosis in Older People Current Treatment Options, Dtsch Arztebl Int 2013; 110(37): 613-24
2. AWMF-Leitlinie: Lumbale Spinalkanalstenose, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO),2002
3. K. Schwerdtfeger, E. Donauer, T. Pitzen, S. Gräber und W. I. Steudel, Leitlinie Lumbale Spinalkanalstenose, Version 2005, Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie

 

Spondylitis Ankylosans

Konservative Behandlung

Das optimale Management für Patienten mit Spondylarthropathien (SpA) sollte eine Kombination aus nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen beinhalten.

Antientzündliche Schmerzmittel (Nichtsteroidale Antirheumatika, Coxibe) wirken gegen Schmerz und Entzündung. Bei Patienten mit noch nicht ganz beherrschten Schmerzen oder Schmerzen aus nichtentzündlichen Gründen können Schmerzmittel wie Paracetamol oder Opioide bzw. opioid-ähnliche Medikamente berücksichtigt werden, wenn eine NSAR-Behandlung nicht angeschlagen hat, kontraindiziert war und/oder schlecht vertragen wurde. Studien liegen hierzu allerdings nicht vor. Auch können alternativ Sulfasalazin und andere Basistherapeutika wie Methotrexat eingesetzt werden.

TNF-Hemmer sind Hemmstoffe des Signalstoffs Tumornekrosefaktor (TNF), der an der Steuerung des Immunsystems beteiligt ist. Eine Therapie mit TNF-Blocker soll bei Patienten mit persistierend aktiver axialer SpA einschließlich ankylosierender Spondylitis und unzureichendem Ansprechen auf eine NSAR-Therapie begonnen werden.

 

Operation

Aufrichtungsosteotomien zur Korrektur einer Kyphose sind angezeigt, wenn eine Einsteifung in hochgradiger Fehlstellung vorliegt.

 

Behandlungsoptionen Facettensyndrom Behandlungsoptionen Spondylitis Ankylosans

 

Therapie

Derzeit gibt es noch keine medikamentöse Basistherapie, die den Verknöcherungsprozess an den Iliosakralgelenken (ISG) sowie der Wirbelsäule zuverlässig unterbinden könnte. Deshalb steht die symptomatische Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR), möglichst unter Vermeidung von Kortikosteroiden, zur Unterbindung des Entzündungsschmerzes sowie die Physiotherapie zur Erhaltung der Beweglichkeit im Vordergrund. Die abendliche Einnahme von NSAR mit ca. halbtägiger Wirksamkeit hilft effektiv gegen den quälenden frühmorgendlichen Kreuzschmerz. Vielfach läuft die Behandlung auf eine kontrollierte Versteifung in optimaler Körperhaltung hinaus.

Die Bewegungstherapie muss deswegen lebenslänglich durchgeführt und obligat komplettiert werden durch die Vermittlung eines häuslichen Übungsprogramms. Am besten geschieht dies in einer internistisch-rheumatologischen Fachabteilung.

Physiotherapie bei Spondylitis Ankylosans (SPA)

  • Präventiv: nächtliche Flachlagerung
  • Kontrakte Beuger: Dehnen
  • Geschwächte Strecker: Kräftigen
  • Atemübungen gegen Thoraxversteifung
  • Vermittlung eines Übungsprogramms,
  • Patientenschulung

 

Quellen:
1. Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen, AWMF-Leitlinien Register Nummer: 060/003, Entwicklungsstufe: S3,  Version: November 2013
2. Empfehlungen für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis gemäß ASAS/EULAR, U. Kiltz et al. Zeitschrift für Rheumatologie, February 2013, Volume 72, Issue 1, pp 71-80

 

Stumpf-/Phantomschmerz

Behandlung

Calcitonin führt bei Phantomschmerz meist zu einer effektiven Schmerzlinderung. Der Wirkmechanismus ist bisher nicht geklärt.

Co-Analgetika (Antidepressiva und Antikonvulsiva) wirken gegen den neuropathischen Schmerz durch Unterstützung der körpereigenen Schmerzhemmung. TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) kann als Gegenirritationsverfahren die Schmerzschwelle erhöhen.

Die Spiegeltherapie ist ein sehr wirksames Verfahren zur Schmerzlinderung und Entspannung, bei dem durch einen Spiegel die optische Illusion zweier gesunder Körperteile hervorgerufen wird und in dieser Konstellation verschiedene Übungen durchgefu¨hrt werden. Durch die Spiegeltherapie sollen Fehler in der Umorganisation des Gehirns korrigiert werden.

Sympathikusblockaden in der Frühphase werden eingesetzt, um die Sympathikusaktivität zu blockieren und damit den Teufelskreis des sympathisch unterhaltenen Schmerzes zu unterbrechen. Dieses Verfahren wird eher selten und wenn überhaupt, dann in der frühen Phase des Phantomschmerzes angewandt. Ebenso die Epiduralanästhesie beim Phantomschmerz.

Wenn diese Verfahren nicht ausreichend wirken, können bei sehr starken Schmerzen Opioid-Schmerzmittel in Kombination mit Co-Analgetika eingesetzt werden.

Bei persistierenden Schmerzen werden begleitende Maßnahmen, wie Entspannungs- und Schmerzbewältigungsverfahren, empfohlen.

 

Behandlungsoptionen Stumpf-/Phantomschmerz möglilche Behandlungsoptionen Stumpf-/Phantomschmerz

 

Quellen:
1. Schmerztherapie, Thomas Standl, Jochen Schulte am Esch, Rolf-Detlef Treede, Michael Schäfer, Hubert J. Bardenheuer, 2. Auflage, 2010 Thieme-Verlag
2. Lehrbuch der Schmerztherapie, Michael Zenz und Ilmar Jurna, 2. Auflage,2001, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart
3.Taschenbuch Schmerz, Michael Zenz, Andreas Schwarzer, Anne Willeweber-Stumpf, 4. Auflage, 2013, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart  

 

Trigeminusneuralgie

Behandlung

Die klassische Trigeminusneuralgie spricht als neuropathisches Schmerzsyndrom in der Regel gut auf Antiepileptika (Antikonvulsiva) an (1. Wahl: Carbamazepin,
2. Wahl; Pregabalin,  Gabapentin, Phenytoin, Baclofen).

Operative Verfahren kommen bei nicht ausreichender bzw. nachlassender Wirksamkeit in Betracht.

Ein häufig angewandtes Verfahren ist die mikrovaskuläre Dekompression (Operation nach Jannetta), bei der die schmerzverursachenden Kontakte zwischen Arterien und Hirnnerven beseitigt werden. Dazu wird ein Teflon-Schwämmchen zwischen die betroffenen Blutgefäße und Nerven in der hinteren Schädelgrube gelegt.

Eine Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren konnte nicht belegt werden.

 

Behandlungsoptionen Trigeminusneuralgie mögliche Behandlungsoptionen Trigeminusneuralgie

 

Quellen:
1. Taschenbuch Schmerz, Michael Zenz, Andreas Schwarzer, Anne Willeweber-Stumpf, 4. Auflage, 2013, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart

 

Tumorschmerz

Medikamentöse Schmerztherapie

 

Behandlungsoptionen Tumorschmerz Behandlungsoptionen Tumorschmerz

Die Therapie richtet sich sowohl nach der Schmerzstärke als auch nach der Schmerzursache.

Bei leichten Schmerzen sind NSAR und Paracetamol erste Wahl. NSAR sind gerade bei Knochenmetastasen wichtig wegen der häufig sehr hohen lokalen Prostaglandin-Konzentration.

  • Bei starken nozizeptiven Schmerzen sind Opioide oder MOR-NRI effektiv.
  • Bei neuropathischen Schmerzen durch Nervenkompression sind Opioide in Kombination mit Koanalgetika (Antidepressiva und Antikonvulsiva) oder MOR-NRI wirksam.
  • Kortikosteroide werden auch bei Hirndrucksteigerung und Leberkapselschmerz eingesetzt.
  • Bei neuropathischen Schmerzen infolge einer Nervenverletzung sollten Opioide mit einem Antidepressivum (hemmt die Noradrenalin-Wiederaufnahme) oder einem Antikonvulsivum kombiniert werden.

MOR-NRI (Tapentadol) verfügt über einen dualen Wirkmechanismus, d.h. er wirkt synergistisch sowohl als Opioid als auch als Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer in einem Molekül.

Neben den etablierten Indikationen bei tumorinduzierter Hyperkalziämie sowie zur Prävention pathologischer Frakturen haben Bisphosphonate bei Patienten mit Knochenmetastasen auch einen analgetischen Effekt.

 

Orale Opioidtherapie

Zur Langzeittherapie mit Opioiden oder MOR-NRI werden Retardformen eingesetzt. Die Dosis wird zu Beginn stufenweise angepasst (Dosistitration) und regelmäßig u¨berpru¨ft.

Wenn die Schmerzen (nicht Schmerzspitzen) infolge einer nachlassenden Wirkung der Dauermedikation zunehmen, muss die Basismedikation angepasst werden.

Durchbruchschmerzen werden mit schnell wirksamen Analgetika als Bedarfsmedikation behandelt. Diese setzt voraus, dass eine ausreichende Basismedikation verabreicht und vom Patienten eingenommen wird.

Die Wirkdauer der Bedarfsmedikation sollte die Dauer der Schmerzattacke abdecken. Möglichst sollte die Bedarfsmedikation aus derselben Substanzklasse wie die Dauermedikation stammen. Ein schneller Wirkeintritt ist zu erwarten bei parenteraler, sublingualer (z.B. Buprenorphin), transmuköser („Lolly“ oder Buccaltablette) oder nasaler (Fentanyl) Applikation.

Die Dosis der Bedarfsmedikation beträgt ca. 1/10 bis 1/6 der Basismedikation. Bei den schnell freisetzenden Fentanylformen wird mit einer Startdosis von 100 μg begonnen.

Die Bedarfsmedikation sollte nach einem „Sperrintervall“ so oft wiederholt werden, bis eine zufrieden-stellende Schmerzlinderung erreicht wird. Das Sperrintervall richtet sich nach der Zeit bis ein Wirkeintritt zu erwarten ist.

Bei gehäuft notwendiger Dosissteigerung  von Opioiden in immer ku¨rzeren Abständen oder auch bei nicht tolerablen Nebenwirkungen sollte eine Umstellung auf ein anderes Opioid erfolgen („ Opioidrotation“). Man stellt äquianalgetisch um und reduziert noch einmal um ca. 30 % der neuen Opioiddosierung.

Sollte eine Bedarfsmedikation häufiger als 4 mal pro Tag gegeben werden, sollte an eine Erhöhung der Basismedikation gedacht werden.

 

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren

Behandlungsoptionen Tumorschmerz Behandlungsoptionen Tumorschmerz

 

Bei Lymphödemen kann eine Lymphdrainage zur Druckentlastung und auch zu einer Schmerzlinderung fu¨hren. Auch Massagen zur Muskelentspannung können hilfreich sein. Weitere Maßnahmen sind TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) und Akupunktur.

Bei Knochenmetastasen ist die Strahlentherapie eine kausale schmerztherapeutisch wirksame Maßnahme. Die Schmerzlinderung tritt meistens zeitlich versetzt nach einigen Wochen ein. Bei fortgeschrittener Erkrankung muss zwischen Nutzen und auch Belastungen durch diese Maßnahmen abgewogen werden.

Neben psychoonkologischen Angeboten (z.B. patientenzentrierte Gesprächstherapie, Familiengespräche) zur Krisenintervention bei bestehender auffälliger Diagnose und/oder Krankheitsverarbeitung können gezielte Schmerzbewältigungstechniken, verhaltenstherapeutische Maßnahmen sowie Entspannungs-verfahren eingesetzt werden.

Therapieziel ist die Schmerzlinderung auf ein erträgliches Maß.

  • Kausale Schmerztherapie: Beseitigung oder Verkleinerung des Tumors im Rahmen onkologischer Therapiekonzepte (Operation, Chemo-, Hormon-, Radioisotopen- oder Strahlentherapie).
  • Symptomatische Schmerztherapie.

Zusätzliche medikamentöse Therapie

  • Adjuvante Medikamente werden bei speziellen Schmerzcharakteristika, bei Begleitsymptomen oder Nebenwirkungen der Medikamente des Stufenplans, z.B. mit Andidepressiva, Antikonvulsiva, Glukokortikosteroiden, Bisphosphonaten (speziell bei Knochenschmerz) empfohlen.
  • Gegen eine meist passager auftretende opioidbedingte Übelkeit sind Antiemetika angezeigt.
  • Bei jeder Opioidtherapie ist mit einer Obstipation zu rechnen. Daher sind mit Therapiebeginn prophylaktische Maßnahmen angezeigt. Diätetische Maßnahmen allein reichen häufig nicht aus, sodass der regelmäßige Einsatz von Laxantien indiziert ist (z.B. Natriumpicosulfat, Bisacodyl, Anthrachinone, Lactulose, Sennoside, ggf. in Kombination mit Suppositorien oder Klistieren).

 

Quellen:
1 Schmerztherapie, Thomas Standl, Jochen Schulte am Esch, Rolf-Detlef Treede, Michael Schäfer, Hubert J. Bardenheuer, 2. Auflage, 2010 Thieme-Verlag
2 H. G. Kress et al. Tapentadol Prolonged Release for Managing Moderate to Severe, Chronic Malignant Tumor-Related Pain, Pain Physician 2014; 17:329-343

 

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