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Behandlungs-
optionen

Akuter Schmerz

Gicht

Nicht-medikamentöse Verfahren

  • Purinarme Kost (i.d.R. nur mäßige Reduktion des Harnsäurespiegels)
  • Deutlichere Harnsäuresenkung mit einer mäßig kalorien- und kohlenhydratreduzierten Diät mit erhöhtem Anteil an Eiweiß (v.a. Milchprodukten) und ungesättigten Fettsäuren

 

Behandlungsoptionen Gicht Behandlungsoptionen Gicht

 

Konservative Behandlung

Behandlungsziele sind Schmerzlinderung und langsameres Fortschreiten der Krankheit.

Glukokortikoide wirken antientzündlich und werden systemisch und intraartikulär (ins Gelenk) appliziert.

Basistherapeutika wirken langfristig krankheitskontrollierend. Hierzu gehören Methotrexat, zahlreiche weitere Wirkstoffe und neuere Therapeutika, die molekularbiologisch das Krankheitsgeschehen beeinflussen sollen wie Antikörper, lösliche Rezeptoren und Antagonisten gegen entzündungsvermittelnde Eiweißstoffe.

Bewegungstherapie ist unverzichtbar! Alle Gelenke müssen mindestens einmal täglich (möglichst in warmem Wasser) bewegt werden. Inaktivität führt zu schnellerem Fortschreiten der Krankheit!

Bei der Radiosynoviorthese (Strahlenbehandlung der Gelenkinnenhaut) werden Beta-Strahler in die Gelenke injiziert. Die Strahlung führt zu einer bindegewebigen Umwandlung der Gelenkinnenhaut. Dadurch soll das tumorähnliche Wachstum der Synovialzellen gebremst werden.

 

Operative Verfahren

Bei der Synovektomie (im Frühstadium) wird die Gelenkinnenhaut entfernt, um deren Zellwachstum zu bremsen. Dieses Verfahren ist auch sinnvoll in Kombination mit der Radiosynoviorthese.

Ziele von Gelenkersatz, Versteifung und Gelenkentfernung sind eine bessere Stabilität und geringere Schmerzen.

 

Therapie

Bei der Behandlung der Gicht muss grundsätzlich zwischen Anfalls- und Dauertherapie unterschieden werden.

 

Anfallstherapie

Der akute Anfall kann entweder mit Colchicin (alle 2 Stunden 1 mg / Tagesmaximaldosis 8 mg) oder mit nichtsteroidalen Antiphlogistika in ausreichend hoher Dosierung in der Regel innerhalb 24 Stunden beherrscht werden. Empfehlenswert ist die gleichzeitige Ruhigstellung des betroffenen Gelenks mit kryotherapeutischen Maßnahmen. Zur Anfallsprophylaxe eignet sich ebenfalls Colchicin in niedriger Dosierung (bis 1,5 mg täglich). Alternativ lässt sich der Gichtanfall, wenn Kontraindikationen gegen nichtsteroidale Antiphlogistika (z.B. Ulkusanamnese, bekannte Unverträglichkeit, siehe Fachinformationen der verschiedenen nichtsteroidalen antiphlogistisch wirkenden Substanzen) oder Colchicin (Darmstörungen) vorliegen, mit Prednisolon in einer Dosis von 30 – 50 mg/d für einige Tage behandeln. Bei extremen Schmerzen kann auch nach Abpunktion des Ergusses intraartikulär ein Corticoid appliziert werden.

 

Dauertherapie

Die Dauertherapie verfolgt zwei Ziele, erstens die Verminderung des erhöhten Gesamtkörper-Harnsäurebestandes und zweitens die Stabilisierung der Harnsäurebilanz. Mit urikosurisch wirkenden Substanzen, hier vor allem dem Benzbromaron, wird eine vermehrte Harnsäureausscheidung über die Niere erreicht.

Der Einsatz dieser Stoffgruppe sollte bei einer manifesten Nierenschädigung, insbesondere bei Nephrolithiasis, zurückhaltend erfolgen.

Urikostatika, im Wesentlichen Allopurinol, bewirken über die Hemmung der Xanthinoxidase eine verminderte Bildung von Harnsäure. Möglich ist auch die Kombination beider Substanzen. Zu beachten ist bei Harnsäuresteinen eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Der Urin-pH sollte mit einem Zitronensäure-Citrat-Gemisch auf einen Wert von 6,5 – 7,0 eingestellt werden.

 

Weitere Maßnahmen

Eine wichtige Ergänzung der medikamentösen Behandlung sind diätetische Maßnahmen. Die wichtigsten Regeln sind Reduktionskosten bei Übergewicht, purinarme Kost, Vermeidung von Alkohol und reichliches Trinken (1,5 – 2 l Flüssigkeit).

Chirurgische Maßnahmen bei tophöser Gicht sind deshalb sinnvoll, weil durch Entfernung größerer Weichteiltophi der Gesamtkörper-Harnsäurebestand des Organismus vermindert wird. Im Prinzip sollte diese jedoch der Vergangenheit angehören, da die rechtzeitige Krankheitserkennung mit der Einleitung einer konsequent und dauerhaft durchgeführten medikamentösen und diätetischen Therapie das Krankheitsbild der chronischen Gicht verhindern kann.

 

Quellen:
1. Rheumatologie aus der Praxis, Rudolf Pucher, Springer Verlag 2012
2. Praxis der konservativen Orthopädie, Hans-Peter Bischoff, Jürgen Heisel, Hermann Locher, Thieme Verlag 2007
3. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.: Gicht

 

Ischialgie

Konservative Behandlung

Bei akuten Schmerzen: zunächst Nicht-Opioide und Injektionen von Kortikosteroiden und örtlichen Betäubungsmitteln in die Nähe der Wurzel (periradikulär).

Bei chronischen Schmerzen: Schmerzmittel gegen nozizeptive und neuropathische Schmerzen, Physiotherapie und TENS.

Operative Verfahren

Bei ausgeprägtem Krankheitsbild - insbesondere bei Vorliegen von Entleerungsstörungen oder schwerer, therapieresistenter Schmerzen.

Das wichtigste Verfahren ist die minimal-invasive Entfernung des Bandscheibenvorfalls unter mikroskopischer Kontrolle (mikroskopische Nucleotomie).

 

Behandlungsoptionen Ischialgie Behandlungsoptionen Ischialgie

 

Quellen:
1. Rheumatologie aus der Praxis, Rudolf Pucher, Springer Verlag 2012
2. Praxis der konservativen Orthopädie, Hans-Peter Bischoff, Jürgen Heisel, Hermann Locher, Thieme Verlag 2007
3. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.: Gicht

 

Koliken

Koliken
Koliken

Ein wirksames Analgetikum bei funktionellen Darmerkrankungen ist Metamizol. Vorsicht ist bei instabilem Kreislauf sowie bei Patienten mit Allergie- oder Asthmaanamnese (v.a. bei i.v.-Applikation) gegeben. Bei i.v.-Gaben ist eine engmaschige Blutdruckkontrolle indiziert.

NSAR sind in der Regel weniger geeignet, da sie selbst unerwünschte z.B. gastrointestinale Wirkungen haben können, die analgetische Wirkung ist aber gegeben.

Auch Opioide sind problematisch, da sie zu Obstipation und Übelkeit führen und damit die Beschwerden möglicherweise verstärken können.

Neben der medikamentösen Behandlung kann eine begleitende Therapie mit Verfahren zur Entspannung und Stressbewältigung sinnvoll sein, wenn Stress und Belastungen die Symptome verschlimmern.

Gute Wirkungen zeigen auch diätetische Maßnahmen (ausgewogene Ernährung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, mehrere kleine Mahlzeiten, keine späten Mahlzeiten) und stuhlregulierende Maßnahmen.

Die Pflege kann durch gute Beobachtung helfen, Nahrungsmittelunverträglichkeiten wie Laktose- oder Fruktoseintoleranz zu ermitteln, die diese Beschwerden begünstigen.

 

Schmerztherapie bei Gallenkoliken / akuter Pankreatitis

2-4% der Gallensteinträger werden pro Jahr symptomatisch. Wenn Steine die Gallengänge verstopfen, hindern sie das Sekret am Fluss. Um der Stauung entgegenzuwirken, zieht sich die Gallenblase in regelmäßigen Abständen krampfartig zusammen.

Die akuten Schmerzen sind initial meist dumpf, nehmen innerhalb kürzester Zeit rasch zu, bleiben plateauförmig für mindestens 15 Minuten bestehen und klingen dann häufig rasch wieder ab. Sie entstehen meist im rechten Oberbauch und strahlen in die rechte Schulter und die rechte Rückenpartie aus.

Bei Palpation zeigt sich ein mäßiger Druckschmerz im rechten Oberbauch (Epigastrium). Häufig treten vagale (durch den N. vagus des vegetativen Nervensystems regulierte) Reaktionen auf wie Hypotonie, Kollaps, Brechreiz, Erbrechen, oft gallig.

Bei einer Gallenkolik handelt es sich um einen konstant vorhandenen Schmerz, der bis zu fünf Stunden anhalten kann. Bleibt die Schmerzsymptomatik länger als fünf Stunden bestehen, ist an eine Komplikation (z.B. akute Cholezystitis) zu denken.

Gallenkoliken gehen mit starken Schmerzen einher, es ist daher wichtig für die Pflege, schon bei den ersten Anzeichen den behandelnden Arzt oder Notarzt zu benachrichtigen.

 

Therapie der Gallenkolik

Neben Nahrungskarenz und Flüssigkeitssubstitution spielt die medikamentöse analgetische Therapie eine entscheidende Rolle:

  • Metamizol 1 g i.v. als Kurzinfusion.
  • Ggf. Diclofenac 75 mg rektal
  • Opioid (mit möglichst geringer spasmusauslösender Wirkung auf den Sphincter oddi) wie z.B. Buprenorphin.
  • ERCP (endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikografie), ggf. Stent

 

Akute Pankreatitis

Die häufigste Ursache für die Entstehung einer akuten Pankreatitis ist mit ca. 40–50% die Cholelithiasis (Gallensteinleiden).

Die Pathophysiologie wird kontrovers diskutiert. Bei der akuten Pankreatitis kommt es zum einen durch die Schwellung des Organs und zum anderen durch Autodigestion (Selbstverdauung) zu akuten und konstanten viszeralen Schmerzen im Bereich des Epigastriums (Oberbauchs).

Die Schmerzen strahlen zumeist in alle Richtungen aus und werden häufig auch als gürtelförmiger Schmerz beschrieben – die sehr stark sind. Begleitet ist die Schmerzsymptomatik häufig von vegetativen Symptomen wie Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen.

Bei schweren Verlaufsformen entwickelt sich ein hochakutes Krankheitsbild, verbunden mit hämodynamischer Beeinträchtigung (Hypotonie, Tachykardie) sowie Tachypnoe und respiratorischer Insuffizienz oder gar einer schweren Schocksymptomatik.

Die symptomatische medikamentöse analgetische Therapie spielt eine entscheidende Rolle (i.v., s.c. oder rektale Gabe wegen der häufig begleitenden vegetativen Symptomatik):

  • Metamizol: 5g in 500 ml NaCl 0,9 %/24h i.v. als Dauerinfusion +
  • Paracetamol: 4 –mal 1g/24h rektal +
  • Opioid, z. B. Buprenorphin, Hydromorphon, Morphin
  • Die weitere Therapie der akuten Pankreatitis besteht in einer ausreichenden Flüssigkeitssubstitution, der Antibiose bei Sepsis, Heparine bei Verbrauchskoagulopathika (DIC) und Antiemetika. Schwere Verläufe erfordern eine intensivmedizinische Versorgung.

Ernährung:

  • Nahrungskarenz bei akuter Pankreatitis
  • Nach Normalisierung der entzündungswerte schrittweiser Kostaufbau:
  • Kohlenhydratbetonte Ernährung
  • Proteine
  • Fettarme, leicht verdauliche Kost
  • Schonende Garverfahren (Dünsten, Dämpfen)
  • Gleichmäßige Verteilung von kleinen Portionen über den Tag
  • Meiden ballaststoffreicher Kost.

 

Schmerztherapie bei Divertikulitis

Eine Entzundung eines oder mehrerer Divertikel geht häufig mit einer makroskopischen oder mikroskopischen Perforation einher. In 90 % der Fälle ist das Sigma oder das Colon descendens betroffen.

Durch die Stase (Stau, Stillstand) von Darminhalt in den Divertikeln kommt es zu einer erheblichen bakteriellen Besiedlung (mit Anaerobiern wie Bacteroides oder Clostridien und gramnegativen Aerobiern wie E. coli) und einer lokalen Gewebeischämie.

Mögliche Komplikationen sind die Bildung eines Abszesses oder einer Phlegmone (eitrige Infektion der Weichteile), Bildung von Fisteln, Darmstrikturen (Einengungen), Obstruktionen (Verschlüssen) oder gar einer Peritonitis (Bauchfellentzündung).

Therapie:

  • Umstellung der Nahrung auf flüssige Kost
  • Breitspektrumantibiose
  • Schmerztherapie mit NSAR, Metamizol und Opioiden

 

Schmerztherapie bei Nierenkoliken

Eine Nierenkolik ist durch einen anfallsartigen Lendenschmerz charakterisiert, bei dem das harnleitende System durch eine Obstruktion (Verschluss) akut unter Druck gesetzt wird (Nierenstein, nekrotische Papille, Blutgerinnsel, Tumor ...).

Der Schmerz beginnt plötzlich und kann – unabhängig von der Größe des Hindernisses – eine unerträgliche Intensität erreichen. Der Schmerz dauert von einigen Minuten bis zu mehreren Stunden, ohne dass es für den Patienten möglich ist, eine schmerzfreie Position zu finden.

Der Schmerz ist einseitig und kann auf dem Ureter (Harnleiter) entlang bis in die äußeren Geschlechtsorgane ausstrahlen. Häufige Begleiterscheinungen sind Übelkeit und Erbrechen sowie eine mikro- oder makroskopische Hämaturie auf (40 %). Typische auslösende Faktoren sind große Hitze, Dehydrierung oder eine lange Reise (Flugzeug).

Therapie:

  • Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr während der Krise auf <1 Liter/24 Stunden.
  • Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Metamizol oder Opioide
  • Lokale Wärmeapplikation

 

Quellen:
1. M. Straub, R. E. Hautmann: Urolithiasis - Harnsteinleiden. In: R. Hautmann, H. Huland: Urologie. Springer, 2006
2. Therapie innerer Krankheiten, Paumgartner, G., Steinbeck, G., Brandt, T., Göke, B., Greten, N., Hiddemann, W., Lode, H., Mann, K., Riess, H., Risler, T., Schattenkirchner, M., Seeger, W., Wehling, M., 2003 Springer Verlag
3. INNERE MEDIZIN, Gerd Herold 2015, Taschenbuch

 

Kopfschmerzen (akuter Migräneanfall)

Triptane

Wird durch Nicht-Opioid-Analgetika keine ausreichende Schmerzlinderung erzielt, ist z.B. Sumatriptan indiziert. Besteht kein Erbrechen (oder hat es aufgehört), kann Sumatriptan oral verabreicht werden; bei anhaltender Übelkeit sollte Sumatriptan subkutan oder rektal gegeben werden. Anstelle von oralem Sumatriptan kann auch ein anderes Triptan eingesetzt werden.

Bei wiederkehrenden Kopfschmerzen kann Sumatriptan erneut gegeben werden, es müssen jedoch unbedingt Wartezeiten zwischen den einzelnen Gaben eingehalten werden. Sie betragen nach oraler Verabreichung vier Stunden, nach parenteraler, nasaler oder rektaler Verabreichung zwei Stunden. Ebenso sind die maximalen Tagesdosen zu berücksichtigen. Tritt nach der ersten Sumatriptan-Gabe (in der empfohlenen Dosierung) keine Besserung ein, ist eine wiederholte Applikation wenig sinnvoll. In diesem Fall sind Ergotalkaloide kontraindiziert, da diese zwei Medikamente nicht kombiniert werden dürfen. Stattdessen sollten Nicht-Opioid-Analgetika verwendet werden.

Migräne

Therapie des schweren Migräneanfalls

Bei einer schweren Migräneattacke kann die herkömmliche Medikation versagen. In der Regel hat der Patient bereits diverse Medikamente eingenommen, meistens Sumatriptan oder Ergotalkaloide. In diesem Fall werden Metoclopramid und Acetylsalicylat in erster Linie intravenös appliziert. In einigen Zentren wird auch Metamizol (1-2 g) als Kurzinfusion gegeben.

  • Metoclopramid 10 mg i.v.
  • Lysin-Acetylsalicylat 1000 mg i.v. oder Metamizol 1-2 g (Kurzinfusion)

 

Therapie des Status migränosus

Unter dem Begriff Status migränosus versteht man eine Migräneattacke, die länger als 72 Stunden andauert. Neben Metoclopramid und Acetylsalicylat i.v. können Sedativa und Dexamethason sowie Furosemid angezeigt sein.

  • Metoclopramid 10 mg i.v.
  • Lysin-Acetylsalicylat 1000 mg i.v. oder Metamizol 1-2 g (Kurzinfusion)
  • Sedativa, z.B. Diazepam 3 x 10 mg
  • Dexamethason i.v., initial 24 mg, danach 6 mg alle 6 Stunden
  • Furosemid 10 mg

 

Behandlungsoptionen der akuten Migräne Behandlungsoptionen der akuten Migräne

 

Medikamentöse Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Migräne ist eine multifaktorielle Erkrankung. Die beste Aussicht auf Erfolg hat ein Konzept, das eine wirksame Akuttherapie, eine sinnvolle Prophylaxe und nicht-medikamentöse Therapieverfahren kombiniert. Die Unterstellung, die Migräne sei bedingt durch knöcherne Veränderungen der Halswirbelsäule, Veränderungen der Hormonspiegel, eine arterielle Hypotonie, Entzündungen der Nasennebenhöhlen, eine Fehlfunktion des Kauapparates oder auch psychosomatischer Natur, führt zwangsläufig zu unwirksamen und bisweilen sogar schädlichen Therapieversuchen. So genannte alternative oder unkonventionelle Therapieverfahren gehen in ihrer Wirkung meist nicht über einen ausgeprägten Plazeboeffekt hinaus, der in der Regel bei 30 % Besserung liegt. Das Führen eines Kopfschmerzkalenders ist unerlässlich; in diesen trägt der Patient Art, Dauer und Frequenz seiner Kopfschmerzen sowie Auslöser und diätetische Faktoren ein. Eine medikamentöse Therapie ist sinnlos, wenn täglich oder fast täglich Schmerzmittel eingenommen werden. Wenn ein eindeutiger zeitlicher Zusammenhang zwischen Auftreten einer Migräne oder Verstärkung der vorhandenen Migränefrequenz und der Einnahme von Kontrazeptiva herzustellen ist, sollte der Ovulationshemmer abgesetzt oder ein Präparat mit möglichst geringem Östrogengehalt eingesetzt werden .

Migränebehandlung
Migränebehandlung

Quellen:
1. Kopfschmerz-Management in der Praxis, Matthias Keidel, Thieme Verlag 2006
2. Die Kopfschmerzen: Ursachen, Mechanismen, Diagnostik und Therapie in der Praxis, Springer Verlag 2012

 

Zosterschmerz

Die Ziele der Zosterbehandlung sind, die Schmerzen in der Akutphase zu lindern, die Ausdehnung und Dauer der zosterischen Hausveränderungen zu begrenzen und die postherpetische Neuralgie zu verhindern oder abzuschwächen.

Virustatika (Mittel gegen die Vermehrung der Viren) spielen hierbei eine entscheidende Rolle. Ihre Anwendung senkt das Risiko, dass sich die Viren weiter ausbreiten und damit eine Postzosterneuralgie verursachen.

Gegen die Schmerzen werden Schmerzmittel (Analgetika) und Co-Analgetika eingesetzt (Antidepressiva zur Unterstützung der körpereigenen Schmerzhemmung und Antikonvulsiva [= Antiepileptika] zur Reduzierung der Erregbarkeit von Nervenzellen und der Erregungsweiterleitung in Gehirn und Rückenmark). Kühlung und Zinkpaste wirken entzündungshemmend.

Behandlungsoptionen Zosterschmerz

 

Virustatische Therapie

Die systemische virustatische Therapie muss so früh wie möglich, mögllichst innerhalb  von 48 Stunden bis maximal 72 Stunden nach Beginn der Hautsymptomatik, eingeleitet werden. Nur ein rascher und hoher Wirkspiegel kann einen guten Behandlungserfolg erzielen. Es stehen in Deutschland vier zugelassene Virustatika zur Zosterbehandlung zur Verfügung:

Brivudin, Famaciclovir, Valaciclovir und Aciclovir.

Diese Substanzen sind in oraler Form applizierbar.

 

Analgetika (Nicht-Opioide, Opioide)
Insbesondere bei jüngeren Patienten und bei geringer Symptomatik wird eine Therapie mit Nicht-Opioiden (z.B. Paracetamol oder NSAR) und/oder schwachen oder niedrig dosierten starken Opioiden oft ausreichen. Bei älteren Patienten bzw. starken Schmerzen begrenzen häufig die Nebenwirkungen den Einsatz stärkerer Opioide.

 

Steroide/Glukokortikoide
Unter der Vorstellung, die Entzündung und Vernarbung im Bereich der Ganglien zu reduzieren, werden additiv auch systemisch Steroide verabreicht. Diese Kombination kann die Dauer des Zosterschmerzes verkürzen, hat aber keinen Einfluss auf die chronsichen Schmerzen (PHN).

 

Weitere Therapiemöglichkeiten:
Sympathikusblockaden mit Lokalanästhetika, TENS, Capsaicin-Lokaltherapie

 

Lokale Therapie
Die lokale Anwendung kühler, feuchter Kompressen und Pasta Zinki wirken entzündungshemmend.

 

Quellen:
1. Zoster und Zosterschmerzen, Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Infektiologie, chemotherapiejournal, 11. Jahrgang, Heft 5/2002 2. Die antivirale Therapie des Herpes zoster - Empfehlungen der Konsensuskonferenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. und der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V. zur antiviralen Therapie des Zoster, Erfurt, 7. bis 8. Februar 2002 3. Blunk JA, Therapie und Prävention der Postzosterneuralgie. DNP – Der Neurologe & Psychiater 2015; 16(1)

 

 

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